投稿
  • 首页 >  医药健康 >  医疗保险

    • 2024美国医疗体系支出结构、支付结构及体系特征分析报告（39页）.pdf

    报告大厅 • •  医疗保险 • 阅读

    定制报告-个性化定制-按需专项定制研究报告

    行业报告、薪酬报告

    联系：400-6363-638

    • 《2024美国医疗体系支出结构、支付结构及体系特征分析报告（39页）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024美国医疗体系支出结构、支付结构及体系特征分析报告（39页）.pdf（39页珍藏版）》请在本站上搜索。 1、2 0 2 3 年深度行业分析研究报告PWYZ2UEUVWBVTV8O8Q8OnPmMoMqMjMnNnPjMsQwO8OoPoPxNqQsNMYnQvM美国医疗体系的支出结构：4.46万亿美元的行业规模如何划分？医院：支出占比最高的领域，利润主要来自商保业务诊所：支出占比第二高的领域，集中程度近年来有所提升美国医疗体系的支付结构：4.46万亿美元的资金从何而来？商业健康保险：支出占比第一，产品类型丰富Medicare：支出规模最大的政府医保，议价能力强Medicaid&CHIP：覆盖人数最多的政府医保，支出规模第三总结与思考：美国医疗体系有何特征？目目录录3 华福证券 41.1美国医疗支出结2、构拆分：4.46万亿美元的行业规模如何划分？美国医疗行业为万亿美元级别的庞大产业，2022年美国整体医疗支出达4.46万亿美元，同比增长4.1%，19-22年复合增速5.9%。医院医院（2022年支出年支出1.36万亿美元万亿美元，占比占比30%，19-22CAGR=4.3%）：主要为医院直接相关的费用，比如门诊服务、住院服务、住院医师服务费、住院相关药费等；医生服务医生服务（2022年支出年支出6477亿美元亿美元，占比占比15%，19-22CAGR=4.8%）：主要为医生的医疗服务费医生的医疗服务费，包括挂号费、诊疗费、手术费用等；临床服务临床服务（2022年支出为年支出为2372亿美元亿3、美元，占比占比5%，19-22CAGR=5.0%）：主要包括实验室检验费、影像检查费等；处方药处方药（2022年支出年支出4059亿美元亿美元，占比占比9%，19-22CAGR=6.5%）：仅包：仅包括零售渠道括零售渠道（Retail）销售的处方药销售的处方药，如药房如药房、邮寄邮寄、超市等超市等，不包括非零售渠道（Non-retail）销售的处方药，主要为门诊、住院、护理期间直接使用的药品（这部分费用合计约占这部分费用合计约占4%，算入相应服务的总成本中）；耐用医疗设备耐用医疗设备（2022年支出年支出671亿美元亿美元，占比占比2%）：主要指零售销售的、使用寿命3年以上的医疗产品，比如眼镜4、、整形产品、助听器；其他非耐用医疗产品其他非耐用医疗产品（2022年支出年支出1154亿美元亿美元，占比占比2%）：主要指零售销售的非处方药非处方药、其他医疗杂物（手术工具、医用服装、针头等）。4图表：图表：2022年美国医疗支出具体结构拆分年美国医疗支出具体结构拆分图表：图表：1960-2022年美国医疗支出占比拆分年美国医疗支出占比拆分30%15%5%9%7%6%5%5%4%4%3%3%3%1%13550647723724059333624652178208419131653140613291154671医院支出医生服务支出临床服务支出处方药政府管理支出及健康保险净支出其他个人健康护理投资5、公共健康护理设施及持续照料护理社区牙科服务其他职业护理家庭护理其他非耐用医疗产品耐用医疗设备资料来源：NHE，华福证券研究所33%33%37%39%40%37%37%37%36%35%35%35%35%35%34%33%33%32%31%31%30%30%30%30%30%30%30%30%30%31%31%31%32%32%31%31%31%31%31%32%31%31%30%20%21%19%19%19%21%21%22%22%22%22%22%22%22%22%22%21%21%21%21%21%21%21%21%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%26、0%21%20%20%20%20%20%10%9%7%6%5%5%5%5%5%5%6%6%6%5%5%6%6%7%7%8%9%9%10%10%10%10%11%10%10%10%10%10%9%9%10%10%9%9%9%9%8%9%9%7%7%6%6%5%5%5%5%5%5%4%4%4%4%4%4%4%4%4%5%5%5%5%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%3%4%4%9%11%10%10%8%7%7%7%7%7%7%7%7%7%7%6%6%6%7%7%6%6%6%6%6%6%6%6%7%6%6%6%6%6%5%5%5%5%5%5%5%5%5%4%4%4%7、4%5%6%5%4%5%5%5%5%5%6%6%6%6%5%5%5%6%6%7%7%7%7%8%7%7%7%7%7%7%7%8%8%8%8%8%8%8%7%7%16%15%16%17%19%19%20%20%20%20%21%21%21%21%22%23%23%24%24%23%23%22%22%22%22%22%21%22%22%22%22%22%22%22%22%22%22%22%22%22%25%24%25%0%20%40%60%80%100%19601965197019751980198519861987198819891990199119921993199419951996199718、998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022HospitalPhysician and Clinical ServicePrescription DrugDentalInvestmentAdministration expense and Net Cost of Health InsuranceOther 华福证券 51.1美国医疗支出增长情况在过去的大半个世纪里，美国医疗支出一直维持着稳定增长的势头，占GDP的比例持续提升。从从1960年到9、年到2022年年，美国医疗支出从美国医疗支出从271亿美元增至亿美元增至44646亿美元亿美元，年年复合增速为复合增速为8.58%；医疗支出占；医疗支出占GDP比例从比例从1960年的年的5.0%提升至提升至2022年的年的17.3%。我们认为，美国医疗支出的增长历史可分为五个阶段：（1）前Medicare和Medicaid阶段（1960-1965年）；（2）政府医保扩面和价格膨胀阶段（1966-1982年）；（3）支付方式改革和价格温和增长阶段（1983-1992年）；（4）成本控制和后续反弹阶段（1993-2002年）；（5）经济周期扰动下增长放缓阶段（2003-2013年）；（6）平价医10、疗改革（ACA）和整合型医疗（ACO）改革阶段（2014-2022年）。5图表：图表：2022年主要国家医疗支出占年主要国家医疗支出占GDP比例情况比例情况资料来源：NHE，OECD，华福证券研究所-5%0%5%10%15%20%25%0500010000150002000025000300003500040000450005000019601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199211、199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022医疗健康支出医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例阶段（一）：前Medicare和Medicaid阶段阶段（二）：政府医保扩面和价格膨胀阶段阶段（三）：支付方式改革和价格温和增长阶段阶段（四）：成本控制和后续反弹阶段阶段（五）：经济周期扰动下增长放缓阶段阶段（六）：平价医疗改革（ACA）和整合型医疗（ACO）改革阶段图表：图表：1960-202212、年美国医疗支出增长情况年美国医疗支出增长情况16.60%12.70%12.10%12%11%11%11%11%11%11%11%10.40%9.70%9.60%5.70%0%5%10%15%20%美国（美国（E）德国德国法国（法国（E）日本（日本（E）奥地利奥地利英国英国瑞士（瑞士（E）新西兰新西兰加拿大加拿大比利时（比利时（E）瑞典瑞典西班牙（西班牙（E）韩国韩国澳大利亚（澳大利亚（E）中国（中国（2020）医疗支出占GDP比例 华福证券 61.1美国医疗支出增速归因拆分：医院支出为医疗支出增长的最大因素美国医疗支出的增长主要由医院支出导致美国医疗支出的增长主要由医院支出导致，其次为医生及临13、床服务支出其次为医生及临床服务支出，处方药支出排名第三处方药支出排名第三。由下图可看出，从1961-2022年，美国医疗支出的复合增速为9%，其中医院支出贡献了累积增速的30%，医生及临床服务支出贡献了累积增速的20%，处方药支出贡献了累积增速的9%。从每年的维度来看，大部分时间里医院支出贡献了当年支出增长的20-40%，医生及临床服务支出贡献了支出增长的15-20%。6图表：图表：1961-2022年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因资料来源：NHE，华福证券研究所41%31%44%43%43%27%35%33%27%30%32%38%34%28%25%20%22%21%14、18%25%24%29%25%28%32%33%31%29%31%55%39%28%42%40%23%30%33%30%29%46%19%43%17%30%14%14%19%19%19%35%30%29%25%22%20%26%22%18%19%18%16%18%23%17%20%21%17%19%16%19%17%17%25%18%15%27%20%15%21%24%28%24%17%20%13%33%13%20%2%11%4%4%4%6%8%6%6%6%7%6%4%4%7%13%16%16%17%22%18%16%13%14%13%10%14%8%5%11%-1%3%1%3%21%13%115、%2%4%8%4%18%18%9%3%2%1%3%5%4%4%3%3%4%3%5%3%6%7%7%8%7%9%5%5%5%4%4%6%4%5%5%4%10%7%4%7%8%5%8%7%7%4%3%4%11%12%6%6%6%6%5%4%5%5%5%3%3%3%3%6%3%5%6%4%6%5%5%5%5%4%2%5%4%3%4%5%1%3%2%2%2%2%3%4%4%4%4%-1%0%4%2%7%7%7%6%7%8%5%6%7%8%7%5%5%5%11%9%8%8%2%5%5%3%4%4%5%3%6%6%5%5%6%2%2%3%3%4%1%3%4%6%-12%6%4%5%10%3%2%0%4%-16、8%-3%9%11%6%1%5%15%7%3%4%2%4%8%12%8%15%14%7%7%11%5%-5%-2%16%9%7%14%17%7%9%8%18%-8%16%-27%14%7%16%12%9%8%9%1%4%8%7%6%6%5%8%6%5%4%3%8%11%8%1%4%8%5%7%7%5%9%10%-10%5%8%4%0%-2%2%2%10%6%3%0%6%5%12%7%8%8%10%12%15%14%11%14%9%13%15%19%19%17%14%8%7%9%8%11%9%11%12%11%16%18%11%13%16%17%10%10%12%14%16%19%41%14%117、5%-40%-20%0%20%40%60%80%100%1961 1965 1970 1975 1980 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 TotalHospitalPhysician and Clinical ServicePrescription D18、rugOther Health,Residential,and Personal CareDentalNursing Care Facilities and Continuing Care Retirement CommunitiesAdministration expense and Net Cost of Health InsuranceInvestmentOther7%9%13%14%15%9%7%9%12%11%12%9%8%7%6%6%5%6%6%6%7%9%10%9%7%7%7%6%4%4%4%3%4%3%5%5%4%4%5%4%11%3%4%9%美国整体医疗支出增速 华福证券 719、1.1美国医疗支出资金来源拆分：联邦政府为最大单一资金来源方，其次为个人美国医疗支出的资金来源可分为私人美国医疗支出的资金来源可分为私人（Private）和政府和政府（Government）两大类两大类，其中私人包括企业其中私人包括企业（Private Business）、个人个人（Household）和其他私人收入和其他私人收入，政府包政府包括联邦政府括联邦政府（Federal）和州政府和州政府（State and Local），从占比来看，（1）政府的支出占比自1965年以来快速提升，2022年支出占比已达48%，其中联邦政府支出占比持续提升，从1965年的9%提升至2022年的33%，成20、为美国医疗支出的最大单一资金来源方，而州政府支出占比较为平稳，2022年占比为15%；（2）私人支出占比自1965年以来持续下降，2022年支出占比已降至52%，其中个人支出占比快速下降其中个人支出占比快速下降，从从1965年的年的61%降至降至2022年的年的28%，而企业支出占比较为平稳，2022年占比为18%。7横向比较来看横向比较来看，美国私人卫生支出占比在发达国家中处于较高水平美国私人卫生支出占比在发达国家中处于较高水平。2019年美国私人卫生支出占卫生费用总支出的49%，显著高于右图中发达国家的整体水平，此外，2019年美国医疗卫生费用占GDP的比例达16.8%，显著高于右图中所有21、国家的水平。值得一提的是，2019年中国私人卫生支出占比为44%，相比同样采取社保体系的日本和德国，国内这一占比明显偏高；此外，2019年国内卫生费用占GDP比例仅为5.4%，相比发达国家而言仍有显著的提升空间。图表：图表：1987-2022年美国商保支出不同资金来源支出占比年美国商保支出不同资金来源支出占比资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：2019年不同国家私人和政府卫生支出占比比较年不同国家私人和政府卫生支出占比比较资料来源：卫生统计年鉴，华福证券研究所17%19%22%24%28%29%29%29%29%30%24%24%24%23%23%23%24%23%23%24%25%222、4%24%24%23%23%22%22%21%21%20%20%20%20%19%19%19%19%19%19%17%17%18%61%53%49%43%37%37%38%38%37%37%35%34%33%32%32%32%31%31%32%32%32%31%31%31%31%30%30%30%30%29%29%29%29%29%29%29%28%28%28%28%26%27%28%1%1%2%2%3%3%3%2%4%3%8%8%8%8%8%8%8%8%8%8%8%7%7%7%7%7%7%8%7%7%7%7%7%7%7%7%7%7%7%7%6%7%6%9%15%15%17%18%17%16%23、16%16%16%17%19%20%21%21%21%22%21%20%20%19%21%22%22%23%23%23%23%25%28%29%28%27%27%28%29%29%29%29%29%37%34%33%12%12%12%14%14%14%14%15%14%14%15%16%15%16%16%16%16%16%16%16%17%17%17%17%17%17%17%17%17%16%16%17%17%18%17%17%17%17%17%16%14%15%15%0%20%40%60%80%100%19651967197019751980198519861987198819891990124、9911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022Private BusinessHouseholdOther Private RevenueFederalState and Local49%44%16%41%50%28%30%22%21%25%51%56%84%60%50%72%70%78%80%75%16.8%5.4%10.7%8.7%4.1%9.9%10.8%11.7%10.2%11.125、%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%0%20%40%60%80%100%私人卫生支出占比政府卫生支出占比卫生费用占GDP比例（右轴）华福证券 81.2医院：支出占比最高的领域，利润主要来自商保业务美国医院和医生关系十分独立美国医院和医生关系十分独立，大部分属于合作关系大部分属于合作关系，医生可自由选择医院为患者提供治疗，医院和医生会分别对患者进行收费。根据美国医院联盟（AHA）的数据，2021年美国共有年美国共有6129家医院家医院，其中5157家（84%）为社区医院（包括短期照护医院、专科医院、教学医院），659家（10%）为精神病医院，206家（3%）为联邦政府医院（26、主要服务退伍军人、国防部、卫生部），107家（2%）为其他（主要包括长期照护医院（住院30天及以上）、监狱医院）。按市场结构来看按市场结构来看，美国非营利性私立医院占主导地位美国非营利性私立医院占主导地位。2021年5157家社区医院 中，非 营 利 性 私 立 医 院 数 量 为 2978 家（占 比 58%）、营利性私立医院数量为1235家（占比24%）、公立医院数量为944家（占比19%）。美国医院平均床位规模美国医院平均床位规模相比相比中国中国水平水平较小较小。根据AHA数据，2021年美国社区医院共有787987张床位，平均每家社区医院床位数为平均每家社区医院床位数为153张；而根据27、卫生张；而根据卫生统计年鉴统计年鉴，2021年国内医院平均床位数为年国内医院平均床位数为203张张，其中公立医院平均床位数其中公立医院平均床位数为为441张张，均高于美国医院平均床位数水平。80100020003000400050006000社区医院社区医院精神病医院精神病医院联邦医院联邦医院其他其他58%24%18%非营利性私立医院营利性私立医院公立医院1532034410100200300400500美国医院平均床位数美国医院平均床位数国内医院平均床位数国内医院平均床位数国内公立医院平均床位数国内公立医院平均床位数图表：图表：2021年美国各类型医院数量年美国各类型医院数量资料来源：AHA28、，华福证券研究所图表：图表：2021年美国社区医院中按性质划分情况年美国社区医院中按性质划分情况资料来源：AHA，华福证券研究所图表：图表：2021年美国医院单院床位及国内医院单院床位比较年美国医院单院床位及国内医院单院床位比较资料来源：AHA，卫生统计年鉴，华福证券研究所 华福证券 91.2医院：个人商保为最大支付方，支付水平显著高于政府医保（Medicare及Medicaid）9从支出情况来看从支出情况来看，2022年美国医院总支出约为13550亿美元，占总医疗支出比例30.4%，占GDP比例5.3%。从2000年到2022年，医院总支出从4155亿美元增至13550亿美元，复合增速为5.29、5%，占总医疗支出比例维持在30.4%左右，占GDP比例从4.1%提升至5.3%。4155449448655259565360866512691972167710808883328780906894059890103541077611227119361268013252135504.1%4.2%4.5%4.6%4.6%4.7%4.7%4.8%4.9%5.3%5.4%5.3%5.4%5.4%5.3%5.4%5.5%5.5%5.4%5.5%5.9%5.6%5.3%30.4%30.3%29.8%29.7%29.8%30.0%30.1%30.0%30.0%30.9%31.2%31.1%31.5%31.30、8%31.3%31.3%31.3%31.3%31.2%31.8%30.5%30.9%30.4%0%10%20%30%40%05000100001500020002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022医院支出（亿美元）占GDP比例占医疗支出比例从从收入来源收入来源来看来看，个人商保为最主要的支付方个人商保为最主要的支付方。2022年美国医院总支出中个人商保支出4859亿美元（占比37%），Medicare支出3532亿美元（占比26%），Medicaid&CH31、IP支出2683亿美元（占比20%），自费支出354亿美元（占比3%）。4,859,37%3,532,26%2,683,20%354,3%1,307,10%517,4%个人商保MedicareMedicaid&CHIP自费其他第三方支付方其他图表：图表：2022年美国医院收入来源结构（亿美元）年美国医院收入来源结构（亿美元）资料来源：NHE，华福证券研究所资料来源：KFF，Commonwealth Fund，华福证券研究所图表：个人商保支付水平显著高于图表：个人商保支付水平显著高于Medicare相比于相比于Medicare，个人商保支付给医院的价格显著更高个人商保支付给医院的价格显著更高。根32、据KFF统计，从2010-2017年，个人商保支付给医院整体服务的价格水平为Medicare支付水平的141%-259%（平均值为平均值为199%），支付给住院服务的价格水平为Medicare的151%-222%（平均值为平均值为189%），支付给门诊服务的价格水平为Medicare的161%-358%（平均平均值为值为264%）。（注：Medicaid的住院支付价格约只有Medicare的78%）图表：图表：2000-2022年美国医院支出情况及占年美国医院支出情况及占GDP、占医疗支出比例情况、占医疗支出比例情况资料来源：NHE，华福证券研究所259%222%358%199%189%26433、%141%151%161%0%50%100%150%200%250%300%350%400%医院整体医院整体住院服务住院服务门诊服务门诊服务Medicare payment rate:100%华福证券 101.2医院：个人商保业务为医院最大利润来源，而政府医保业务利润率为负按利润来源来划分按利润来源来划分，个人商保业务是医院最大的利润来源个人商保业务是医院最大的利润来源，而政府医保业务而政府医保业务一般均为亏损：一般均为亏损：根据根据Medpac，从2010年到2021年，美国医院整体支付方业务（包括个人商保、Medicare、Medicaid等）的利润率一直为正，且基本维持在5-6%区间；而34、Medicare业务利润率一直为负，且整体呈现逐年下滑的趋势；根据根据AHA，从2000年到2018年，美国医院Medicare和Medicaid病人的payment-to-cost ratio（即治疗收入/治疗成本比例）均低于100%，且均呈现整体下降趋势；而个人商保的payment-to-cost ratio一直高于100%，且呈现逐年上升的趋势；2018年，Medicare、Medicaid和Private Payer的Payment-to-cost ratio 分别为86.6%、89.3%和144.8%，医院个人商保业务的利润率显著高于政府医保业务。10199519961997199835、19992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Medicare99.4%102.4%103.7%101.9%100.0%99.1%98.4%97.9%95.3%91.9%92.6%91.6%91.0%91.3%90.4%92.7%91.7%86.3%88.2%88.9%88.2%87.2%86.6%86.6%Medicaid94.0%94.9%96.0%96.6%95.7%94.5%95.8%96.1%92.3%89.9%87.2%95.9%88.1%88.9%89.1%93.0%36、94.9%89.1%89.9%90.4%89.6%88.9%87.6%89.3%Private Payer 124.0%121.6%117.5%115.8%115.1%115.7%116.5%119.0%122.3%128.9%129.3%130.1%131.9%128.0%133.8%133.4%134.4%148.9%143.6%143.7%144.1%144.1%144.8%144.8%40%60%80%100%120%140%160%MedicareMedicaidPrivate Payer图表：图表：2010-2021年美国医院不同支付方业务利润率情况年美国医院不同支付方业务利润率情37、况资料来源：Medpac，华福证券研究所图表：图表：1995-2018年美国医院不同支付方年美国医院不同支付方 Payment-to-cost比例情况比例情况资料来源：Medpac，AHA，华福证券研究所5.2%5.1%5.6%6.0%6.0%6.4%5.8%5.9%5.9%6.4%1.9%7.2%-4.9%-5.7%-5.4%-5.0%-5.6%-7.6%-9.7%-9.9%-9.3%-8.5%-12.3%-8.2%-15%-10%-5%0%5%10%201020112012201320142015201620172018201920202021All Payer MarginMedicar38、e Margin 华福证券 userid:93117,docid:154906,date:2024-03-04,111.3诊所：支出占比第二高的领域，集中程度近年来有所提升美国医生具有极强的独立性和分散性美国医生具有极强的独立性和分散性，在历史上自由执业为常态在历史上自由执业为常态。截止截止2022年年，美国约有美国约有46.7%的医生诊所为个人控制的医生诊所为个人控制，个人执业仍为占比最高的个人执业仍为占比最高的模式模式。近年来行业整合趋势明显近年来行业整合趋势明显。近年来，由于支付方的强势和监管力度的加大，个体诊所在支付价格谈判能力及合规能力上劣势越发显著，行业整合趋势明显：（1）医院对诊39、所的整合力力度加大：从2012到2022年，医院参股/控股的诊所比例从23.4%提升至31.3%，直接受雇于医院的医生比例从5.6%提升至9.6%；（2）诊所单体规模明显提升：从2012到2022年，医生规模在 5人及以下的诊所占比从40%将至32.8%，规模在50人及以上的占比从12.2%提升至18.3%。11201220142016201820202022诊所诊所-个人控制个人控制60.1%56.8%55.8%54.0%49.1%46.7%诊所诊所-医院拥有部医院拥有部分分/全部控制权全部控制权23.4%25.6%25.4%26.7%30.5%31.3%其中：医院控股其中：医院控股14.740、%15.6%16.1%16.3%20.1%20.1%医院参股医院参股6.0%7.3%6.2%6.8%6.4%6.7%未知未知2.6%2.7%3.1%3.5%3.9%4.5%受雇于医院受雇于医院5.6%7.2%7.4%8.0%9.3%9.6%诊所诊所-非营利机构非营利机构控股控股6.5%6.4%6.7%6.3%4.7%5.2%诊所诊所-PE控股控股4.4%4.5%样本量样本量346635003500350035003500201220142016201820202022少于少于5名医生名医生40.0%40.9%37.9%35.7%33.6%32.8%5-10名医生名医生21.4%19.8%19.41、9%20.8%20.0%19.0%11-24名医生名医生13.4%12.1%13.3%12.7%11.5%12.1%25-49名医生名医生7.1%6.3%7.4%7.6%7.8%7.7%大于等于大于等于50名医生名医生12.2%13.5%13.8%14.7%17.2%18.3%受雇于医院受雇于医院5.8%7.4%7.7%8.5%9.7%10.1%样本量样本量332633883381333933533328图表：图表：2012-2022年美国医生执业机构占比情况年美国医生执业机构占比情况图表：图表：2012-2022年美国不同规模医生诊所占比情况年美国不同规模医生诊所占比情况资料来源：AMA，华42、福证券研究所资料来源：AMA，华福证券研究所 华福证券 121.3医生及临床服务：个人商保为最大支付方，支付水平高于政府医保12从支出情况来看从支出情况来看，2022年美国医生及临床服务总支出约为8849亿美元，占总医疗支出比例19.8%，占GDP比例3.4%。从2000年到2022年，医生及临床服务总支出从2882亿美元增至8849亿美元，复合增速为5.2%，占总医疗支出比例从21.1%降至19.8%，占GDP比从2.8%提升至3.4%。从从收入来源收入来源来看来看，个人商保为最主要的支付方个人商保为最主要的支付方。2022年美国医生及临床服务总支出中个人商保支出3420亿美元（占比39%）43、，Medicare支出2341亿美元（占比26%），Medicaid&CHIP支出1150亿美元（占比13%），自费支出673亿美元（占比8%）。图表：图表：2022年美国医生及临床服务收入来源结构（亿美元）年美国医生及临床服务收入来源结构（亿美元）资料来源：NHE，华福证券研究所资料来源：CBO，Commonwealth Fund，华福证券研究所图表：个人商保支付水平高于图表：个人商保支付水平高于Medicare相比于相比于Medicare，个人商保支付给医生服务的价格更高个人商保支付给医生服务的价格更高。根据CBO统计，从2010-2020年，个人商保支付给医生服务整体的价格水平为Medi44、care支付水平的118%-163%（平均值为平均值为129%），支付给家庭医生服务的价格水平为Medicare的106%-128%（平均值为平均值为117%），支付给专科医生服务的价格水平为Medicare的117%-179%（平均值为平均值为1444%）。（注：Medicaid的支付价格约只有Medicare的70%）图表：图表：2000-2022年美国医生及临床服务支出情况及占年美国医生及临床服务支出情况及占GDP、占医疗支出比例情况、占医疗支出比例情况资料来源：NHE，华福证券研究所288231273377364338464098433045734815497551245358557145、56805982637367677094736276788185861888492.8%3.0%3.1%3.2%3.1%3.1%3.1%3.2%3.3%3.4%3.4%3.4%3.4%3.4%3.4%3.5%3.6%3.6%3.6%3.6%3.8%3.7%3.4%21.1%21.1%20.7%20.6%20.3%20.2%20.0%19.8%20.0%20.0%19.8%20.0%20.0%19.9%19.9%20.1%20.5%20.6%20.4%20.4%19.7%20.1%19.8%0%5%10%15%20%25%020004000600080001000020002001200220046、32004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022医生及临床服务支出（亿美元）占GDP比例占医疗支出比例3420,39%2341,26%1150,13%673,8%860,10%406,4%个人商保MedicareMedicaid&CHIP自费其他第三方支付方其他163%128%179%129%117%144%118%106%117%75%100%125%150%175%200%整体整体家庭医生服务家庭医生服务专科医生服务专科医生服务Medicare payment rate:100%华福证47、券 美国医疗体系的支出结构：4.46万亿美元的行业规模如何划分？医院：支出占比最高的领域，利润主要来自商保业务诊所：支出占比第二高的领域，集中程度近年来有所提升美国医疗体系的支付结构：4.46万亿美元的资金从何而来？商业健康保险：支出占比第一，产品类型丰富Medicare：支出规模最大的政府医保，议价能力强Medicaid&CHIP：覆盖人数最多的政府医保，支出规模第三总结与思考：美国医疗体系有何特征？目目录录13 华福证券 142.1美国医疗支出支付方拆分：4.46万亿美元的资金从何而来？美国并未建立全民医保体系，支付方结构较为分散。个人商保个人商保（2022年支出年支出1.29万亿美元万亿48、美元，占比占比29%，19-22CAGR=3.7%）：2022年美国个人商保覆盖约2.17亿人口，占总人口65.2%；其中团险（Employer-based）占比83%，个人险（Direct-purchase）占15.2%，政府医保市场（Marketplacecoverage）占5.5%，军人保险（TRICARE）占3.6%（居民可购买不止一种类型保险，故各类型占比合计大于100%）。Medicare（2022年支出年支出9443亿美元亿美元，占比占比21%，19-22CAGR=5.6%）：Medicare保障群体为65岁及以上人群，或未满65岁但患有渐冻症、终末期肾病（尿毒症）人群；202249、年覆盖约6504万人口，占总人口19.6%；Medicaid&CHIP（2022年支出年支出8292亿美元亿美元，占比占比19%，19-22CAGR=9.3%）：Medicaid及CHIP（Childrens Health Insurance Program）主要面对低收入人群及儿童群体，2022年覆盖约9800万人口，占总人口29.4%；自费自费（2022年支出为年支出为4714亿美元亿美元，占比占比10%，19-22CAGR=5.4%）：自费部分包括保险未覆盖人群（2022年约2594万人口，占总人口7.8%）的治疗费用、及保险计划的免赔额、共付额。其他第三方支付方其他第三方支付方（20250、2年支出年支出3555亿美元亿美元，占比占比8%）：主要包括雇主提供的健康服务、雇员补贴等。VA及及DOD（2021年支出年支出1481亿美元亿美元，占比占比3%）：VA（Department of VeteransAffairs）主要面对退伍军人，DOD（Department of Defense）主要面对现役军人及其他统一制服的公务人员群体。1429%21%19%10%8%5%5%3%128989443829247143555217820841481个人商保MedicareMedicaid&CHIP自费其他第三方支付方投资政府公共健康投入VA及DOD图表：图表：2022年美国医疗支出支付方51、具体结构拆分年美国医疗支出支付方具体结构拆分图表：图表：1960-2022年美国医疗支出支付方占比拆分年美国医疗支出支付方占比拆分资料来源：NHE，华福证券研究所21%23%20%22%26%29%28%28%29%31%31%31%31%31%31%31%31%31%31%32%32%33%33%33%33%33%33%32%32%32%32%32%32%31%31%31%31%31%31%31%28%28%29%0%0%10%12%15%16%16%16%15%16%15%15%16%16%17%18%19%19%17%17%16%17%16%16%16%17%19%19%19%20%2052、%20%20%21%21%20%20%20%21%21%20%21%21%0%0%7%10%10%9%10%10%10%10%10%12%13%13%14%14%14%14%14%15%15%15%16%16%16%16%15%15%15%15%16%16%16%16%17%18%18%17%17%17%17%18%19%47%43%33%27%22%21%21%21%20%19%19%17%16%15%14%14%14%14%14%14%14%14%13%13%13%13%13%13%12%12%12%12%12%12%11%11%11%11%11%11%10%10%11%32%34%29%53、28%27%25%25%25%25%25%24%24%24%24%24%23%23%23%23%23%22%22%22%22%22%21%21%21%21%21%21%21%21%21%20%20%20%20%20%20%26%23%21%0%20%40%60%80%100%19601965197019751980198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192054、2020212022Private InsuranceMedicareMedicaid&CHIPOut-of-pocketOther 华福证券 152.2商业健康保险：支出占比第一，产品类型丰富多样从覆盖人口和支出规模来看从覆盖人口和支出规模来看，商业健康保险是美国医疗行业最大的支付方：商业健康保险是美国医疗行业最大的支付方：从覆盖人口来看从覆盖人口来看，2022年商保覆盖约2.04亿人，占总人口61.1%。从2000年到2022年，商保覆盖人口从1.99亿人增至2.04亿人，覆盖人口数量平稳，而占人口比例从70.4%降至61.1%。15从支出情况来看从支出情况来看，2022年商保总支出约为155、.29万亿美元，占总医疗支出比例28.9%，占GDP比例5.0%。从2000年到2022年，Private Health总支出从4410亿美元增至12898亿美元，复合增速为5.0%，占总医疗支出比例从32.2%下降至28.9%，占GDP比例从4.3%提升至5.0%。1987019690197801981019650190901883018780190901910019480200402019020220200702021020010200802038070.4%66.6%66.3%65.8%64.6%62.2%60.9%60.3%60.8%60.4%61.2%62.5%62.5%62.2%656、1.4%61.6%60.4%60.5%61.1%0%20%40%60%80%05000100001500020000250002000200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022商保参保人数（万人）占总人口比例4410483453755893626167117057748676977948820285108781879192269765103011080211283115571146212183128984.3%4.6%4.9%5.1%5.1%5.1%5.1%5.2%5.2%5.5%5.4%5.57、5%5.4%5.2%5.2%5.3%5.5%5.5%5.5%5.4%5.4%5.2%5.0%32.3%32.6%33.0%33.3%33.0%33.1%32.6%32.5%32.0%31.9%31.7%31.8%31.5%30.8%30.7%30.9%31.2%31.4%31.3%30.8%27.6%28.4%28.9%0%10%20%30%40%05000100001500020002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022商业保险总支出（亿美元）占GDP比例58、占医疗支出比例图表：图表：2000-2022年美国商保参保人数及占人口比例情况年美国商保参保人数及占人口比例情况资料来源：NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：2000-2022年美国商保总支出及占医疗支出比例、占年美国商保总支出及占医疗支出比例、占GDP比例情况比例情况 资料来源：NHE，华福证券研究所 华福证券 162.2商业健康保险：参保人人均支出持续提升从人均支出的角度从人均支出的角度，1987-2022年美国商业健康保险的参保人人均支出呈现持续提升的趋势年美国商业健康保险的参保人人均支出呈现持续提升的趋势。2022年美国商业健康保险参保人人均支出金额为$6330，同59、比2021年增长4%，从1987到2022年，参保人人均支出从$808增至$6330，年复合增速为6.06%。16图表：图表：1987-2022年美国商业健康保险参保人人均支出情况年美国商业健康保险参保人人均支出情况资料来源：NHE，华福证券研究所808951109112541375148915901643170417731844193320662219243026982988319134093567378039174163435545324600 4604473648745103534356235718 57276067633018%15%15%10%8%7%3%4%4%4%5%7%7%1060、%11%11%7%7%5%6%4%6%5%4%2%0%3%3%5%5%5%2%0%6%4%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%010002000300040005000600070001987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022参保人人均支出同比增速 华福证券 1761、2.2商业健康保险：产品种类丰富，PPO占据最大的市场份额美国商业健康保险种类丰富美国商业健康保险种类丰富，从大类划分从大类划分，可分为传统医疗保险可分为传统医疗保险（责任医疗险责任医疗险）和管理式医疗和管理式医疗（MCO），其中其中MCO包括了包括了HMO、PPO、POS、HDHP/SO等等。传统医疗保险传统医疗保险（无限责任医疗险无限责任医疗险）：保费最高，限制最宽松；患者无转诊限制和医院网络限制，往往需要承担较高的免赔额、共付额和共付比例。HMO：保费较低，限制最严格；患者转诊必须有PCP许可，且仅限在网络内医疗机构就诊；就诊无免赔额或免赔额低，需支付固定共付额或按共付比例支付费用。PO62、S：保费中等，限制程度较严格；患者转诊必须有PCP许可，但可以选择网络外医疗机构就诊；网络外就诊的免赔额、共付额、共付比例均更高；PPO：保费较高，限制程度中等；患者无转诊限制，可选择到网络外医疗机构就诊，网络内外均有免赔额、共付额和共付比例限制，网络外需承担更高的共付比例。HDHP/SO：保费最低，限制程度较宽松；整体与PPO较为类似，最大不同在于HDHP有较高的免赔额和共付额，同时设有个人储蓄账户，承保人可每月存入一定的资金用于医疗用途。17传统保险传统保险HMOPOSPPOHDHP/SO保费高较低中等较高低转诊限制无有有无无网络外就诊允许不允许允许允许允许Deductible较高大部分有63、绝大部分有绝大部分有高Copayment有有有有有Coinsurance有有有网络内低，网络外高有个人储蓄账户无无无无有图表：不同类型商业健康险比较图表：不同类型商业健康险比较资料来源：Aetna，华福证券研究所 华福证券 182.2商业健康保险：产品种类丰富，PPO占据最大的市场份额1873%46%27%10%8%7%4%5%5%3%3%3%2%2%2%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%16%21%31%28%29%24%27%24%25%21%20%21%20%20%19%17%16%14%13%14%15%14%16%19%13%15%12%13%11%26%28%3964、%42%46%52%54%55%61%60%57%58%60%58%55%56%57%58%52%48%48%49%44%47%46%48%47%7%14%24%21%23%18%17%15%15%13%13%12%10%8%10%9%9%8%10%9%10%6%7%8%9%10%10%4%5%8%8%13%17%19%20%20%24%29%28%29%30%31%28%29%29%0%20%40%60%80%100%198819931996199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201765、201820192020202120222023ConventionalHMOPPOPOSHDHP/SO从市场份额来看从市场份额来看，PPO占据最大的市场份额占据最大的市场份额，其次为其次为HDHP/SO和和HMO。2023年PPO计划市场份额为47%，市场份额排名第一，自1999年以来，PPO计划一直保持市占率第一的位置；市占率第二的计划为HDHP/SO，2023年市占率为29%，自2006年有统计数据以来，HDHP/SO的市场占有率快速提升；市占率排名第三的计划为HMO，2023年市占率为13%，近年来市占率保持平稳。图表：图表：1998-2023年美国不同商业健康险计划覆盖人数占比情况年66、美国不同商业健康险计划覆盖人数占比情况资料来源：KFF，华福证券研究所 华福证券 192.2商业健康保险：企业为最大的资金来源商业健康保险的资金来源包括有企业商业健康保险的资金来源包括有企业（Private Business）、个人个人（Households）、联邦政府联邦政府（Federal Government）和州政府和州政府（State and Local Government），从占比来看，（1）企业是最大的资金来源，2022年支出占比为46%，但占比呈现逐年下降的趋势；（2）个人为第二大的资金来源，2022年支出占比为 29%，占比自1987年以来一直维持稳定；（3）政府为第三大的67、资金来源，2022年联邦及州政府支出占比合计为25%，其中联邦政府支出占比自1987年以来快速提升，从3%提升至10%，州政府占比则从11%提升至15%。19商业健康险以团体险商业健康险以团体险（Employer-Sponsored）为主体为主体，2022年支出占比达年支出占比达88%，其中雇主承担约其中雇主承担约73%支出支出。2022年团体险总支出为1.14万亿美元，占商业健康险总支出的88%，其中雇主承担了73%支出，雇员承担了27%支出，1987年以来双方承担的比例基本维持稳定、56%55%55%55%54%54%54%54%54%55%53%54%55%55%55%53%53%52%68、52%51%51%50%49%48%48%48%48%47%45%45%46%46%46%45%46%46%29%30%30%29%30%30%30%30%31%30%31%31%30%29%29%30%30%30%30%30%30%32%31%31%31%31%32%31%31%31%31%30%30%31%30%29%3%4%4%4%4%4%4%4%4%3%3%3%3%3%3%3%3%3%3%4%4%4%4%4%5%4%4%6%7%7%8%8%8%9%9%10%11%11%11%11%12%12%12%12%12%12%12%12%12%12%13%13%14%14%14%15%15%1569、%15%17%16%16%17%17%17%17%16%16%15%15%15%15%0%20%40%60%80%100%1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022Private BusinessHouseholdsFederal GovernmentState and Local 70、Government图表：图表：1987-2022年美国商保支出不同资金来源支出占比年美国商保支出不同资金来源支出占比资料来源：NHE，华福证券研究所77%76%76%76%75%76%75%75%74%75%74%74%75%75%75%74%74%74%74%73%73%72%72%72%73%72%73%74%73%73%73%73%73%72%73%73%23%24%24%24%25%24%25%25%26%25%26%26%25%25%25%26%26%26%26%27%27%28%28%28%27%28%27%26%27%27%27%27%27%28%27%27%0%20%40%671、0%80%100%1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022Employer ContributionEmployee Contribution图表：图表：1987-2022年美国团体险（年美国团体险（Employer-Sponsored）不同资金来源支出占比）不同资金来源支出占比资72、料来源：NHE，华福证券研究所 华福证券 202.2商业健康险的支付模式及支出结构 按支出结构划分按支出结构划分，2022年年Private Health Insurance的总支出为的总支出为12898亿亿美元美元，其中：Hospital Service（医院支出）为4859亿美元，占比38%；Physician and Clinical Service（医生及临床服务支出）为3420亿美元，占比27%；Home Health Care（家庭护理支出）为186亿美元，占比1%；Nursing Care Facilities（护理支出）为182亿美元，占比1%；Prescription Dru73、g（处方药支出）为1550亿美元，占比12%;Other（其他支出）为1202亿美元，占比9%，其中主要包括其他职业护理、其他健康护理、牙科护理等；20美国保险公司和医疗机构之间的支付方式和支付价格都是通过谈判形成美国保险公司和医疗机构之间的支付方式和支付价格都是通过谈判形成，一般而言支付方式分为三大类：一般而言支付方式分为三大类：医院住院：医院住院：针对住院服务，保险公司一般有三种支付方式：（1）DRG（费率按Medicare DRG为基数设定）；（2）Per diem，即按床日付费；（3）Discount of hospitals listed charges，即医院自主定价的折扣价；医院74、往往倾向于；医院往往倾向于（2）或或（3）的结算的结算方式；方式；医院门诊：医院门诊：针对门诊服务保险公司一般是采取上述（3）Discount of hospitals listed charges方式支付；医生服务：医生服务：针对医生服务保险公司的支付方式与Medicare的支付方式相同，即通过RBRVS支付，但支付价格往往高于Medicare水平。图表：美国商业健康险支付模式图解图表：美国商业健康险支付模式图解资料来源：CBO，华福证券研究所图表：图表：2022年美国年美国Private Health Insurance支出结构拆分支出结构拆分资料来源：NHE，华福证券研究所4859,3875、%3420,27%186,1%1550,12%182,1%186,2%1313,10%1203,9%Hospital ServicePhysician and Clinical ServiceHome Health Care ServicePrescription DrugNursing Care FacilitiesOther Health，Residential，and Personal CareNet cost of Health InsuranceExpendituresOther 华福证券 212.2保费：保费呈现逐年上升趋势，PPO计划保费最高，HDHP/SO最低从从1999-2076、23年年，美国商业健康险保费呈现逐年上升趋势美国商业健康险保费呈现逐年上升趋势，企业和个人占比结构较为稳定企业和个人占比结构较为稳定。2023年美国单人年平均保费为$8435/年（1999-2023CAGR=5.77%），其中企业承担83%，个人承担17%；家庭平均保费为$23968/年（1999-2023CAGR=6.10%），其中企业承担73%，个人承担27%。21图表：图表：1999-2023年美国商保单人年度保费增长及结构情况年美国商保单人年度保费增长及结构情况资料来源：KFF，华福证券研究所7034658464405946547751794885450840453785341328777、52334187817%,140117%,132717%,129917%,124218%,121317%,107117%,99917%,92116%,77915%,69415%,61015%,50813%,35514%,318010002000300040005000600070008000900020232022202120192017201520132011200920072005200320011999Employer ContributionWorker Contribution17393163571625314561130491259111786109449860882181676678、575274424727%,657527%,610627%,596929%,601530%,571428%,495528%,456527%,412926%,351527%,328125%,271327%,241225%,178727%,1543050001000015000200002500020232022202120192017201520132011200920072005200320011999Employer ContributionWorker Contribution73996940678365617034150714561420119314010200040006000800079、10000PPOPOSHMOHDHP/SOAll PlansEmployer ContributionWorker Contribution图表：图表：2023年美国商保不同计划单人年度保费情况年美国商保不同计划单人年度保费情况图表：图表：1999-2023年美国商保家庭年度保费增长及结构情况年美国商保家庭年度保费增长及结构情况图表：图表：2023年美国商保不同计划家庭年度保费情况年美国商保不同计划家庭年度保费情况843579117739718866906250588454294824447940233383268921962396822463222222057618763175461635180、15073133751210210880906970615790181201591716600170411739371086938715853026575050001000015000200002500030000PPOPOSHMOHDHP/SOAll PlansEmployer ContributionWorker Contribution890683968203775484352522822855237582234323968PPO计划保费最高计划保费最高，HDHP/SO计划保费最低计划保费最低。不同保险计划的保费差异较大，2023年，美国单人年平均保费最高的计划类型为PPO（$8906/81、年），最低为HDHP/SO（$7754/年）；家庭平均保费最高的计划类型为PPO（$25228/年），最低为HDHP/SO（$22343/年）。华福证券 222.2免赔额：免赔额呈现逐年上升趋势，HDHP/SP计划最高，HMO最低从从2006-2023年年，美国商业健康险计划要求免赔额美国商业健康险计划要求免赔额（Deductible）的比例及平均免赔额均呈现持续上升趋势的比例及平均免赔额均呈现持续上升趋势。从免赔额比例来看，2023年所有保险计划中有90%计划具有免赔额条款，其中HMO比例最低（67%）；从免赔额绝对值来看，2023年平均个人免赔额最高的是HDHP/SO计划，最低的是HMO计82、划；平均家庭免赔额最高的是HDHP/SO计划，最低的是PPO计划。22图表：图表：2006-2023年美国不同保险计划要求免赔额（年美国不同保险计划要求免赔额（Deductible）的比例）的比例资料来源：KFF，华福证券研究所图表：图表：2006-2023年美国具有免赔额条款的保险计划平均个人免赔额情况年美国具有免赔额条款的保险计划平均个人免赔额情况200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023HMO12%18%20%16%28%29%30%41%37%42%46%38%54%48%49%57%83、59%67%PPO69%71%68%74%77%81%77%81%85%85%84%86%88%85%82%85%88%90%POS32%48%50%62%66%69%60%66%70%72%76%65%76%76%76%85%83%86%HDHP/SO100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%All Plans55%59%59%63%70%74%72%78%80%81%83%81%85%82%83%85%88%90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1200184、2811783261117350500100015002000250030002006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023HMOPPOPOSHDHP/SOAll Plans294929793855490901000200030004000500060002006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023HMOPPOPOSHDHP/SO图85、表：图表：2006-2023年美国具有免赔额条款的保险计划平均家庭免赔额情况年美国具有免赔额条款的保险计划平均家庭免赔额情况 华福证券 232.2共付额及共付比例：HMO共付额模式占比较高，HDHP/SO共付额共付额（Copayment）和共付比例和共付比例（Coinsurance）是美国商业健康险里常见的患者自付部分条款是美国商业健康险里常见的患者自付部分条款，其中共付额是指每次就诊时患者需自付固定数额的费用其中共付额是指每次就诊时患者需自付固定数额的费用，共付比例是共付比例是指每次就诊时患者需按照特定比例支付治疗费用指每次就诊时患者需按照特定比例支付治疗费用。一般而言，共付额相比共付比例条86、款更有利于患者，因为共付额模式下异常病例高昂费用的风险将从患者转移至保险计划。在医院治疗方面（包括住院和门诊手术），HMO采取共付额模式的占比最高，采取共付比例模式的占比最低，POS采取两者结合的占比最高，PPO和HDHP/SO则大多采取共付比例模式；在诊所治疗方面（包括家庭和专科医生），HMO采取共付额模式的占比最高，其次为POS和PPO，HDHP/SO采取共付额模式的占比显著更低。23图表：图表：2023年美国不同保险计划成本分摊模式分布比例（住院）年美国不同保险计划成本分摊模式分布比例（住院）资料来源：KFF，华福证券研究所图表：图表：2023年美国不同保险计划成本分摊模式分布比例（诊所87、年美国不同保险计划成本分摊模式分布比例（诊所）图表：图表：2023年美国不同保险计划平局共付比例及共付额（诊所）年美国不同保险计划平局共付比例及共付额（诊所）Separate Annual DeductibleCopaymentCoinsuranceBoth Copayment and CoinsuranceCharge per day None after any general annual deductible is metHMO2%21%45%4%15%24%PPO2%10%68%10%8%10%POS7%14%40%18%12%26%HDHP/SO1%3%69%1%4%25%ALL288、%10%63%8%7%17%Separate Annual DeductibleCopaymentCoinsuranceBoth Copayment and CoinsuranceNone after any general annual deductible is metHMO1%43%37%4%24%PPO1%12%67%10%11%POS2%25%39%16%20%HDHP/SO1%4%70%1%24%ALL1%15%61%7%16%94%83%90%22%68%95%83%90%24%69%9%4%50%19%1%11%6%51%20%3%2%2%19%7%2%1%1%16%5%3%689、%4%10%6%2%5%0%20%40%60%80%100%HMOPPOPOSHDHP/SOALLHMOPPOPOSHDHP/SOALLPrimary CareSpecialist CareCopaymentCoinsuranceNo Cost SharingNone of the aboveHMOPPOPOSHDHP/SOALLPrimary CareAverage Copayment$25$26$29$29$26Average Coinsurance/20%/19%19%Specialty CareAverage Copayment$40$44$48$52$44Average Coinsu90、rance/22%/19%20%图表：图表：2023年不同保险计划成本分摊模式分布比例（门诊手术）年不同保险计划成本分摊模式分布比例（门诊手术）CoinsuranceCopaymentCharge per dayOutpatient Surgery21%$208/Hospital Admission20%$404$430图表：图表：2023年保险计划整体平均共付年保险计划整体平均共付比例及共付额（医院）比例及共付额（医院）华福证券 242.3Medicare：支出规模最大的政府医保，议价能力强美国政府医保包括美国政府医保包括Medicare和和Medicare&CHIP，从从支出规模来看支出规91、模来看，Medicare是美国最大的政府医保是美国最大的政府医保，该计划成立于1965年，保障群体为（1）65岁及以上人群，（2）未满65岁但患有渐冻症人群，（3）未满65岁但患有终末期肾病（尿毒症）人群；从覆盖人口来看从覆盖人口来看，2022年Medicare覆盖约6504万人，占总人口19.5%。从2000年到2022年，Medicare覆盖人口从3969万人增至6504万人，复合增速为2.3%，占人口比例从14.1%提升至19.5%。24从支出情况来看从支出情况来看，2022年Medicare总支出约为9443亿美元，占总医疗支出比例21.2%，占GDP比例3.9%。从2000年到20292、2年，Medicare总支出从2248亿美元增至9443亿美元，复合增速为6.7%，占总医疗支出比例从16.5%提升至21.2%，占GDP比例从2.2%提升至3.7%396942614344443745504660477248885066525054125559570758686002615362896397650414.1%14.4%14.6%14.7%15.0%15.2%15.4%15.7%16.1%16.6%17.0%17.3%17.7%18.0%18.4%18.7%19.0%19.3%19.5%0%10%20%30%0200040006000800020002005200620072093、0820092010201120122013201420152016201720182019202020212022Medicare参保人数（万人）占总人口比例（右轴）224824772654282731113398403743274670498651955446568358896173647967597049749680208312900894432.2%2.3%2.4%2.5%2.5%2.6%2.9%3.0%3.2%3.4%3.5%3.5%3.5%3.5%3.5%3.5%3.6%3.6%3.6%3.7%3.9%3.8%3.7%16.5%16.7%16.3%16.0%16.4%16.8%1894、.6%18.8%19.4%20.0%20.1%20.3%20.4%20.6%20.6%20.5%20.4%20.5%20.8%21.4%20.0%20.8%21.2%0%5%10%15%20%25%02500500075001000020002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022Medicare总支出（亿美元）占GDP比例占医疗支出比例图表：图表：2000-2022年美国年美国Medicare参保人数及占人口比例情况参保人数及占人口比例情况资料来源：CMS，95、World Bank，华福证券研究所图表：图表：2000-2022年美国年美国Medicare总支出及占医疗支出比例、占总支出及占医疗支出比例、占GDP比例情况比例情况 资料来源：NHE，华福证券研究所 华福证券 252.3Medicare：参保人人均支出持续提升从人均支出的角度从人均支出的角度，1987-2022年美国年美国Medicare的参保人人均支出呈现持续提升的趋势的参保人人均支出呈现持续提升的趋势。2022年美国Medicare参保人人均支出金额为$14814，同比2021年增长4%，从1987到2022年，参保人人均支出从$2618增至$14814，年复合增速为5.08%。25图96、表：图表：1987-2022年美国年美国Medicare参保人人均支出情况参保人人均支出情况资料来源：NHE，华福证券研究所26182755307532893532390242184636501653335590551155675801632867047038762881799530100031052010966111521140611438114841168111931121211233212775133241353514266148145%12%7%7%10%8%10%8%6%5%-1%1%4%9%6%5%8%7%17%5%5%4%2%2%0%0%2%2%2%2%4%4%2%5%4%-4%97、-2%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%02000400060008000100001200014000160001987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022参保人人均支出同比增速 华福证券 262.3Medicare：美国最大的政府医保，主要面对65岁及以上人群Med98、icare包括了包括了4种类型的保险计划种类型的保险计划，其中其中Part A和和Part B类似于国内的基本保险类似于国内的基本保险，投保人必须都选择投保人必须都选择，Part C和和Part D可以根据需要选择可以根据需要选择。26Part B（Medical Insurance）：主要覆盖（1）医院门诊费用，（2）医生的诊疗费用，（3）治疗过程中附带的药品费用（Physician-administered drugs）。保费保费（2023年年）：Part B保费为$164.9/月或更高（取决于收入水平）。免赔额免赔额（2023年年）：$226/年年共付额共付额（2023年年）：实验室检查99、实验室检查：无需自付；其他其他：20%自付比例（包括门诊、住院、居家护理等）；Medigap：类似于国内基本保险的补充险，用于保障自付额和共付额。保费保费、自付额自付额、共付额：共付额：不同保险计划费率差异较大，但整体价格较高，主要是因为该计划下商保公司不能干预患者的就诊选择和花费，控费力度不足。Part D（Drug Coverage）：主要覆盖门诊药品费用。保费保费（2023年年）：取决于具体保险计划及收入水平：取决于具体保险计划及收入水平，全国平均基础全国平均基础保费为$32.7/月；免赔额免赔额（2023年年）：$505/年年共付额共付额（2023年年）：（1）$505年费用年费用$4100、660，25%自付比例，75%由Plan D承担；（2）$4660年费用年费用$11206，无需自付，Plan D承担20%，Medicare承担80%。Part A（Hospital Insurance）：主要覆盖（1）急性住院支出，（2）相关急性住院后的专业护理支出（Inpatient skilled nursing facility（SNF）care），（3）居家护理（Home health care），（4）临终关怀。保费保费（2023年年）：Part A分为三档：（1）交税40个季度及以上：免保费；（2）交税30-39个季度：$278/月；（3）交税30个季度以下：$506/月。免赔101、额免赔额（2023年年）：$1600/次住院次住院共付额共付额（2023年年）：急性住院急性住院：（1）住院期第1-60天：$0，（2）第61-90天：$400/天，（3）第91-150天：$800/天，（4）第150天以后：全额自费；SNF：（1）护理期第1-20天：$0，（2）第21-100天：$200/天，（3）第100天以后：全额自费；居家护理居家护理&临终关怀：临终关怀：除部分Medicare批准的项目外其余项目自付额均为0。MedicareOriginal Medicare（Part A+Part B）Part DMedigap（补充保险）Medicare Advantage Pl102、an（Part C）Part D（Most MA plans cover prescription drugs）Cant be sold Medigap图表：图表：Medicare选择流程选择流程资料来源：Medicare，华福证券研究所 华福证券 272.3Medicare Part C：政府医保打包交给商业医保管理的保险业态Part C（Medicare Advantage）：政府医保打包交给商业医保管理的保险业态，包括Part A和Part B的承保内容，同时大部分Part C计划还包括Part D（药品保险）。2023年，约有49%的Medicare参保人选择了Part C，渗透率从2103、007年的20%快速提升。分计划类型来看，HMO占41%、Local PPO占37%、SNP（Special needsplans）占19%。保费保费（2023年年）：除了：除了Part A和和Part B的基础保费的基础保费，Part C参保人可能还需要额参保人可能还需要额外支付药品保费外支付药品保费（MA-PD Premium），这主要取决于不同保险计划这主要取决于不同保险计划，但由于此但由于此计划下商业保险能干预患者就诊选择和花费计划下商业保险能干预患者就诊选择和花费，因此保费往往较低因此保费往往较低。2023年Part C平均药品保费为$15/月（显著低于Part D平均保费$32.7104、），其中有73%的投保人无需支付。免赔额免赔额（2023年年）：取决于不同保险计划；共付额共付额（2023年年）：共付比例取决于不同保险计划，但但PART C设有明确的自费设有明确的自费上限上限，2023年网络内服务平均自费上限为年网络内服务平均自费上限为$8300，网络外服务平均自费上限为网络外服务平均自费上限为$12450（均不包括药品部分均不包括药品部分）。2791011121214151617182021232528303220%22%24%25%25%27%28%30%32%32%34%36%37%40%43%46%49%0%10%20%30%40%50%60%05101520253105、035402007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 2023EPart C参保人数（百万）渗透率HMO41%Local PPO37%Regional PPO1%SNP19%PFFS0%Other2%HMOLocal PPORegional PPOSNPPFFSOther43%44%12%1%Medical Advantage（Part C）Original Medicare（Part A+Part B）Part DAdministrative expensesTotal Expenditure:$941.4106、billions图表：图表：2022年美国年美国Medicare总支出中不同计划结构占比情况总支出中不同计划结构占比情况资料来源：CMS，华福证券研究所图表：图表：2007-2023年美国年美国Part C参保人数及渗透率情况参保人数及渗透率情况图表：图表：2023年美国年美国Part C参保人中不同保险计划比例参保人中不同保险计划比例资料来源：CMS，华福证券研究所资料来源：CMS，华福证券研究所 华福证券 282.3Medicare Part C结算方式Part C的结算方式较好地体现出了美国政府医保政策的结算方式较好地体现出了美国政府医保政策设计的技术含量设计的技术含量。分步骤来看，CM107、S和商业医保之间的结算一般分为三步：（1）CMS公布当年度支付标准（Benchmark）；（2）商保公司投标（Bid）；（3）CMS和商保公司按月度进行结算。（1）Benchmark的确定：的确定：CMS一般会在年初公布当年度的支付标准（Benchmark），该Benchmark按County（郡，相当于国内地级市概念）来测算，为该County的 FFS（fee-for-service）Medicare人群的月度平均医疗费用；同时，根据（1）当地经济发达情况，Benchmark会进行一定调整（调整参数从 95%到115%不等）；（2）保险计划质量评级在4星及以上可再加上5%的调整值作为激励。（108、2）保险公司投标保险公司投标（Bid）：商保公司根据基准定价，结合自己的运营情况、保险计划设计来测算自己的出价并提交CMS；（3）CMS和保险公司按月结算：和保险公司按月结算：1）若Bid低于Benchmark，则取Bid为基础费率（Base rate）；若Bid高于Benchmark，则取Benchmark为Base rate；2）结合当地的发病情况结合当地的发病情况、年龄结构年龄结构、性别性别、劳动人口情况等特征计算出风险调整系数劳动人口情况等特征计算出风险调整系数，并对并对Base rate进行调整；进行调整；3）若若Bid低于低于Benchmark，CMS会将两者会将两者差额的差额的5109、0%-70%作为回扣返还作为回扣返还，但该回扣但该回扣只能用于降低患者自付额或提供额外保险福只能用于降低患者自付额或提供额外保险福利；利；4）若若 Bid 高 于高 于 Benchmark，CMS 承 担承 担Benchmark费用费用，患者将承担两者的差额患者将承担两者的差额（作为该计划的保费作为该计划的保费）。28图表：图表：Medicare Advantage（Part C）支付模式图解）支付模式图解资料来源：BMA，华福证券研究所 华福证券 292.3Medicare支付模式及支出结构按支出结构划分按支出结构划分，2022年年Medicare的总支出为的总支出为9443亿美元亿美元，其110、中：Hospital Service（医院支出）为3532亿美元，占比37%；Physician and Clinical Service（医生及临床服务支出）为2341亿美元，占比25%；Home Health Care（家庭护理支出）为475亿美元，占比5%；Nursing Care Facilities（护理支出）为422亿美元，占比5%；Prescription Drug（处方药支出）为1298亿美元，占比14%;Other（其他支出）为1241亿美元，占比13%，其中主要包括其他职业护理、其他健康护理、保险计划净支出、牙科护理等；29根据不同的支出类型根据不同的支出类型，Medica111、re的支付方式有所不同：的支付方式有所不同：医院住院支出：医院住院支出：传统Medicare一般按DRGs方式支付；医院门诊支出：医院门诊支出：传统Medicare一般按APG（门诊病例分组）方式支付；APG设计思路与DRG相似，不同点主要在于APG以操作作为首要分组变量，而DRG以诊断作为首要分组变量；且一个门诊病例会分入多个APGs组，而一个住院病例只会分入一个DRGs组；医生服务费：医生服务费：传统Medicare一般按RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）方式支付；RBRVS以CPT编码项目为基础，通过比较医师服务中投入的各类资源要素成本（专业工作付出、执业成本、执业保险费用）的高低112、来计算每项CPT项目的相对值（Relative Value Units，RVU），并乘上地区调整因素（GPCI）和支付系数（CF）后得出该CPT项目的支付价格。Medicare Advantage（Part C）：支付方式取决于相应的商业保险计划，包括有FFS、按人头付费、基于成本加成付费等。37%25%5%14%5%1%13%Hospital ServicePhysician and Clinical ServiceHome Health Care ServicePrescription DrugNursing Care FacilitiesAdministration Expenditur113、esOther图表：美国图表：美国Medicare支付模式图解支付模式图解资料来源：CBO，华福证券研究所图表：图表：2022年美国年美国Medicare支出结构拆分支出结构拆分资料来源：NHE，华福证券研究所 华福证券 302.3Medicare资金来源：主要来自联邦政府财政支出及工资税收Medicare由联邦政府出资及管理由联邦政府出资及管理，资金来源主要为资金来源主要为联邦政府支出联邦政府支出（General revenue）、Payroll texes（工资税收工资税收）及及部分参保人的缴费：部分参保人的缴费：General revenue：指联邦政府用于一般用途的财政支出，是Medi114、care最主要的收入来源，2022年占Medicare总收入的43%；该收入主要用于Part B和Part D支出，2021年占Part B总收入的70%，占Part D总收入的74%；Payroll taxes：指工资税收，费率为公司缴纳 1.45%+个人缴纳1.45%，合计为工资总额的2.9%，相比国内8-10%的缴费水平，美国医保缴费费率明显较低。工资税收是Medicare第二大的收入来源，2022年占Medicare总收入的36%，该收入全部用于Part A支出，2022年占Part A总收入的89%。Premiums：指承保人保费，是Medicare第三大的收入来源，2022年占Me115、dicare总收入的16%；该收入主要用于Part B和Part D支出，2022年占Part B总收入的28%，占Part D总收入的14%；其他收入来源：包括社会保障福利税、州政府转移支付、利息收入和其他收入。3043%36%16%3%89%1%8%70%28%74%14%11%General revenuePayroll taxesPremiumsTaxation of SocialSecurity benefitsTransfers from statesOther revenueInterestTotal Revenue:$988.6billionsPart A Revenue:$3116、96.6billionsPart B Revenue:$467.6billionsPart D Revenue:$124.3billion图表：图表：2022年美国年美国Medicare总体及总体及PartA、PartB、PartD资金来源结构资金来源结构资料来源：CMS，华福证券研究所 华福证券 14%2%16%52%15%1%99.58%HospitalSkilled nursingfacilityHome health carePhysician feeschedule servicesPrivate health plans（Part C）Prescription drugsOther117、Administrativeexpenses312.3Medicare支出方向：Part B支出占比最高21%3%2%8%43%12%10%1%38%8%2%45%6%1%按支出方向划分按支出方向划分，2022年年Medicare按实际发生口径按实际发生口径（Incurred Basis）统计的总支出为统计的总支出为9414亿美元亿美元，其中Part A支出为3737亿美元（占比39.7%），PartB支出为4499亿美元（占比47.8%），Part D支出为1178亿美元（占比12.5%）。按细分方向来看按细分方向来看，2022年Medicare总支出中前五大领域分别为Part C（占比43118、%）、Hospital（占比21%）、Prescription drugs（占比12%）和Other（占比10%）；Part A：2022年总支出中前四大领域分别为Part C（占比45%）、Hospital（占比38%）、Skilled nursing facility（占比8%）和Other（占比6%，主要为临终关怀服务）；Part B：2022年总支出中前四大领域分别为Part C（占比52%）、Physician fee schedule services（占比16%，主要为医生诊疗费）、Other（占比15%，包括实验室检验检查费用、治疗过程中附带的药品费用（Physician-ad119、ministered drugs）、耐用型医疗设备费用等）和Hospital（占比14%，主要为医院的门诊费用）；Part D：2022年总支出绝大部分用于处方药支出。31Total Expenditure:$941.4billionsPart A Expenditure:$373.7billionsPart B Expenditure:$449.9billionsPart D Expenditure:$117.8billions图表：图表：2022年美国年美国Medicare总体及总体及PartA、PartB、PartD支出结构支出结构资料来源：CMS，华福证券研究所，注：此处Part A及120、Part B均包括了Part C在对应部分的支出 华福证券 322.4Medicaid&CHIP：覆盖人数最多的政府医保，支出规模第三从从覆盖人口覆盖人口 来看来看，Medicaid&CHIP是是美国美国覆盖人数最多覆盖人数最多的的政府医保政府医保，其中Medicaid成立于1965年，CHIP成立于1997年，保障群体为（1）低收入家庭（23年标准为家庭收入低于联邦贫穷线（FPL）的138%），（2）符合资格的孕妇及儿童，（3）符合资格的残疾人，（4）领取社会生活安全补助（SSI）的人群等；2022年覆盖约29.4%人口；从覆盖人口来看从覆盖人口来看，2022年Medicaid&CHIP覆盖121、约9800万人，占总人口29.5%。从2000年到2022年，Medicaid&CHIP覆盖人口从4000万人增至9800万人，复合增速为4.2%，占人口比例从14.2%提升至29.4%。32从支出情况来看从支出情况来看，2022年Medicaid&CHIP总支出约为8292亿美元，占总医疗支出比例18.6%，占GDP比例3.2%。从2000年到2022年，Medicare总支出从2034亿美元增至8292亿美元，复合增速为6.6%，占总医疗支出比例从14.9%提升至18.6%，占GDP比例从2.0%提升至3.2%4000502050205050522056205950618063906510122、72707750800080808040801083409190980014.2%17.0%16.8%16.8%17.2%18.3%19.2%19.8%20.4%20.6%22.8%24.2%24.8%24.9%24.6%24.4%25.2%27.7%29.4%0%10%20%30%40%0250050007500100002000200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022Medicaid&CHIP参保人数（万人）占总人口比例（右轴）203422832536275329793169315033123、503546385840894187435445855114557758165966615263506932757682922.0%2.2%2.3%2.4%2.4%2.4%2.3%2.3%2.4%2.7%2.7%2.7%2.7%2.7%2.9%3.0%3.1%3.0%3.0%3.0%3.3%3.2%3.2%14.9%15.4%15.5%15.5%15.7%15.6%14.6%14.5%14.8%15.5%15.8%15.6%15.6%16.1%17.0%17.6%17.6%17.3%17.1%16.9%16.7%17.7%18.6%0%5%10%15%20%025005000750010000124、20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022Medicaid&CHIP总支出（亿美元）占GDP比例占医疗支出比例图表：图表：2000-2022年美国年美国Medicaid&CHIP参保人数及占人口比例情况参保人数及占人口比例情况资料来源：NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：2000-2022年美国年美国Medicaid&CHIP总支出及占医疗支出比例、占总支出及占医疗支出比例、占GDP比例情况比例情况 资料来源：NHE，华福证券研究所 125、华福证券 332.4Medicaid：参保人人均支出持续提升从人均支出的角度从人均支出的角度，1987-2022年美国年美国Medicaid的参保人人均支出呈现持续提升的趋势的参保人人均支出呈现持续提升的趋势。2022年美国Medicaid参保人人均支出金额为$8873，同比2021年增长2%，从1987到2022年，参保人人均支出从$2523增至$8873，年复合增速为3.66%。33图表：图表：1987-2022年美国年美国Medicaid参保人人均支出情况参保人人均支出情况资料来源：NHE，华福证券研究所252327612984323335933801400942454480472850126、5053845706586860956144626265296752 6732714572907360 73647234727575327462759676907821812784418816868188739%8%8%11%6%5%6%6%6%7%7%6%3%4%1%2%4%3%0%6%2%1%0%-2%1%4%-1%2%1%2%4%4%4%-2%2%-4%-2%0%2%4%6%8%10%12%0100020003000400050006000700080009000100001987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 199127、8 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022参保人人均支出同比增速 华福证券 342.4Medicaid&CHIP：美国第二大政府医保，主要保障低收入人群及孕妇儿童Medicaid&CHIP涵盖了强制性福利涵盖了强制性福利（如医院如医院、医生医生、疗养院支出疗养院支出）及可选服务及可选服务（如处方药如处方药、成人牙科护理成人牙科护理、家庭和社区服务家庭和社区服务），其中可选服务主要由各州政府决定其中128、可选服务主要由各州政府决定是否提供是否提供。保费保费（2023年年）：（1）对于绝大部分18岁以下儿童、孕妇、接受临终关怀的受益人等群体，保费均免交；（2）对于收入水平低于 150%FPL的人群，除了特定人群每月最高付$20外，其余人群均免交保费；（3）对于收入水平高于150%FPL的人群，大部分无具体限制。免赔额免赔额（2023年年）：大部分情况下无免赔额：大部分情况下无免赔额，对于收入偏高（高于州政府的Income Limit）人群有一定的自付额要求；共付额共付额（2023年年）：各州政府不同：各州政府不同，总体而言：总体而言：门诊服务门诊服务：（1）收入100%FPL：最高$4/次，（2129、）收入(100%FPL,150%FPL：自付比例最高10%，（3）收入150%PFL：自付比例最高20%；住院服务住院服务：（1）收入100%FPL：最高$75/次，（2）收入(100%FPL,150%FPL：自付比例最高10%，（3）收入150%PFL：自付比例最高20%；非急救用途下使用急救室非急救用途下使用急救室：（1）收入150%FPL：最高$8/次，（2）收入150%PFL：无上限；处方药处方药：（1）收入150%FPL：推荐药物最高$4/次，非推荐药物最高$8/次，（2）收入150%PFL：推荐药物最高$4/次，非推荐药物最高20%自付比例；Medicaid&CHIP由由联邦政府和130、州政府共同出资联邦政府和州政府共同出资，由州政府进行管理由州政府进行管理，资金来源为政府财政支出；2022年，联邦政府支付了71%的Medicaid&CHIP的项目支出（约5875亿美元），州政府支付了29%（约2418亿美元）。3471%29%76%24%联邦政府州政府71%29%Total Income：$829.2BillionsMedicaid Income：$805.7BillionsCHIP Income：$23.5Billions图表：图表：2022年年Medicaid&CHIP支出资金来源结构支出资金来源结构资料来源：NHE，华福证券研究所 华福证券 352.4Medicaid131、&CHIP支付模式及支出结构按支付方式划分按支付方式划分，Medicaid&CHIP的支付方式主要由当地州政府决定的支付方式主要由当地州政府决定，主要分为按项目付费主要分为按项目付费（FFS）和管理式医疗和管理式医疗（MCO）两种两种。2021年Medicaid&CHIP总支出中约有51%流向采用按人头付费（Capitated payment）的MCO（管理式医疗），4%流向其他MCO，39%流向按项目付费（FFS）的医疗机构（此处口径包括住院费、门诊费、医生服务费、检验检查费等）。对于FFS医院，医院住院费用Medicaid一般按DRGs、人头付费或成本加成付费方式进行支付、医院门诊费用一般132、按APG方式支付、医生诊疗费用一般按RBRVS方式支付。按支出结构划分按支出结构划分，2022年年Medicaid&CHIP的总支出为的总支出为8292亿美元亿美元，其中：Hospital Service（医院支出）为2683亿美元，占比32%；Other Health,Residential,and Personal Care为1515亿美元，占比18%，主要包括Medicaid豁免、提供住宿的老年服务设施、急救车服务、学校及工作区域健康服务等；Physician and Clinical Service（医生及临床服务支出）为1150亿美元，占比14%；Home Health Care（家133、庭护理支出）为469亿美元，占比6%；Nursing Care Facilities（护理支出）为585亿美元，占比7%；Prescription Drug（处方药支出）为478亿美元，占比6%;Other（其他支出）为1079亿美元，占比13%，其中主要包括其他职业护理、保险计划净支出、牙科护理等；35Payments to Comprehensive MCOs52%Other Managed Care4%Fee-for-Service Acute Care20%Fee-for-Service Home Health and Personal Care12%Fee-for-Service I134、nstitutional Long-Term Care7%Payments to Medicare3%Disproportionate Share Hospital2%Hospital Service,2683,32%Physician and Clinical Service,1150,14%Home Health Care Service,469,6%Prescription Drug,478,6%Nursing Care Facilities,585,7%Other Health,Residential,and Personal Care,1515,18%Administration E135、xpenditures,332,4%Other,1079,13%图表：图表：2021年美国年美国Medicaid&CHIP支付方式划分支付方式划分资料来源：KFF，华福证券研究所图表：图表：2022年美国年美国Medicaid&CHIP支出结构支出结构资料来源：NHE，华福证券研究所 华福证券 362.5总结与比较36图表：美国三大支付方特点比较图表：美国三大支付方特点比较资料来源：NHE，AHA，KFF，CBO，CMS，Macpac，华福证券研究所比较比较衡量指标衡量指标商业保险商业保险MedicareMedicaid&CHIP主要覆盖人群工作人群65岁及以上人群低收入人群及儿童参保人数（占136、比）2.04亿（61%）0.65亿（19%）0.98亿（29%）支出规模（占比）12898亿美元（28.9%）9443亿美元（21.2%）8292亿美元（18.6%）支出结构医院38%、医生及临床服务27%、处方药12%、家庭护理1%、护理支出1%医院37%、医生及临床服务25%、处方药14%、家庭护理5%、护理支出5%医院32%、医生及临床服务14%、处方药6%、家庭护理6%、护理支出7%、其他健康护理18%支出增速2000-2022CAGR5.0%6.7%6.6%议价能力Payment-to-cost ratio弱，2018年144.8%强，2018年86.6%中等，2018年89.3%支137、付价格水平%of Medicare Rate高，医院199%，诊所129%中等，100%低，医院78%，诊所70%人群医疗负担参保人人均支出低，2022年$6330高，2022年$14814中等，2022年$8873资金来源主要为参保人保费政府财政（43%）、工资税（36%）、保费（16%）联邦政府财政（71%）、州政府财政（29%）运营主体商保公司联邦政府州政府参保人自付压力高中等，Part A大部分情况下无需保费低，基本无保费、免赔额、共付要求 华福证券 美国医疗体系的支出结构：4.46万亿美元的行业规模如何划分？医院：支出占比最高的领域，利润主要来自商保业务诊所：支出占比第二高的领域，集138、中程度近年来有所提升美国医疗体系的支付结构：4.46万亿美元的资金从何而来？商业健康保险：支出占比第一，产品类型丰富Medicare：支出规模最大的政府医保，议价能力强Medicaid&CHIP：覆盖人数最多的政府医保，支出规模第三总结与思考：美国医疗体系有何特征？目目录录37 华福证券 3.总结与思考：美国医疗体系有何特征？（1 1）医生服务支出是控费最难的环节，医院支出是导致费用增长最重要的环节，而处方药品支出的控费难度相对较低。医生服务支出是控费最难的环节，医院支出是导致费用增长最重要的环节，而处方药品支出的控费难度相对较低。美国医疗支出增长最大的来源为医院支出，其次为医生服务支出，处方139、药品支出（零售渠道）增长占美国整体医疗支出增长比例大部分时间里仅有10%左右，这也决定了美国在历史上大部分的控费动作均是针对医院及医生诊疗。但同时我们也注意到，医院支出和医生服务支出的增长占比在大部分时间里都相对稳定，尤其是医生尤其是医生服务支出的增长占比，大部分时间里均维持在服务支出的增长占比，大部分时间里均维持在1515-20%20%，而药品支出的增长占比波动较大，这表明医生服务支出是控费最难的环节，而处方药品的支出控费难度相对较，而药品支出的增长占比波动较大，这表明医生服务支出是控费最难的环节，而处方药品的支出控费难度相对较低。低。38图表：图表：1961-2022年美国医疗支出增长的增140、速归因年美国医疗支出增长的增速归因资料来源：NHE，华福证券研究所41%31%44%43%43%27%35%33%27%30%32%38%34%28%25%20%22%21%18%25%24%29%25%28%32%33%31%29%31%55%39%28%42%40%23%30%33%30%29%46%19%43%17%30%14%14%19%19%19%35%30%29%25%22%20%26%22%18%19%18%16%18%23%17%20%21%17%19%16%19%17%17%25%18%15%27%20%15%21%24%28%24%17%20%13%33%13%20%2%1141、1%4%4%4%6%8%6%6%6%7%6%4%4%7%13%16%16%17%22%18%16%13%14%13%10%14%8%5%11%-1%3%1%3%21%13%1%2%4%8%4%18%18%9%3%2%1%3%5%4%4%3%3%4%3%5%3%6%7%7%8%7%9%5%5%5%4%4%6%4%5%5%4%10%7%4%7%8%5%8%7%7%4%3%4%11%12%6%6%6%6%5%4%5%5%5%3%3%3%3%6%3%5%6%4%6%5%5%5%5%4%2%5%4%3%4%5%1%3%2%2%2%2%3%4%4%4%4%-1%0%4%2%7%7%7%6%7%8%5%6%142、7%8%7%5%5%5%11%9%8%8%2%5%5%3%4%4%5%3%6%6%5%5%6%2%2%3%3%4%1%3%4%6%-12%6%4%5%10%3%2%0%4%-8%-3%9%11%6%1%5%15%7%3%4%2%4%8%12%8%15%14%7%7%11%5%-5%-2%16%9%7%14%17%7%9%8%18%-8%16%-27%14%7%16%12%9%8%9%1%4%8%7%6%6%5%8%6%5%4%3%8%11%8%1%4%8%5%7%7%5%9%10%-10%5%8%4%0%-2%2%2%10%6%3%0%6%5%12%7%8%8%10%12%15%14%11%1143、4%9%13%15%19%19%17%14%8%7%9%8%11%9%11%12%11%16%18%11%13%16%17%10%10%12%14%16%19%41%14%15%-40%-20%0%20%40%60%80%100%1961 1965 1970 1975 1980 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 144、2017 2018 2019 2020 2021 2022 TotalHospitalPhysician and Clinical ServicePrescription DrugOther Health,Residential,and Personal CareDentalNursing Care Facilities and Continuing Care Retirement Communities7%9%13%14%15%9%7%9%12%11%12%9%8%7%6%6%5%6%6%6%7%9%10%9%7%7%7%6%4%4%4%3%4%3%5%5%4%4%5%4%11%3%4%9%145、美国整体医疗支出增速 华福证券（2 2）与国内情况相同与国内情况相同，美国政府实际上是美国医疗支出最大的单一支付方美国政府实际上是美国医疗支出最大的单一支付方，但不同的是但不同的是，美国政府资金流向医疗供给方的途径十分灵活和市场化美国政府资金流向医疗供给方的途径十分灵活和市场化。2022年美国政府支出占整体医疗支出的比例为48%，其中仅有54.1%的支出是直接通过公共部门流向医疗供给方，剩下的45.9%支出是通过直接或间接的方法，经由私人部门流向医疗供给方，后者包括的方法有：（1）通过保费或税收减免保费或税收减免、补贴补贴直接支付给私人商保，（2）先支付给Medicare和Medicaid两大146、政府医保，然后通过政府购买的方式（如Medicare中的Medicare Advantage模式）支付给私人商保，最后经由私人商保流向医疗供给方。39Gov Total（100%）1.Premium（11%）2.Tax Credits and Subsidies(4%)Medicare（21%）Medicaid（38%）Other（25%）Payment to MCO(9.2%)Traditional FFS(12.3%)Payment to MCO(21.7%)Traditional FFS(17%)Private（45.9%）Public（54.1%）Private Health Insu147、rance（15%）1.Payroll taxes(1%)2.Premium(1%)3.General Revenue(19%)1.General Revenue(39%)图表：图表：2022年美国政府医疗支出流向拆分年美国政府医疗支出流向拆分资料来源：NHE，CMS，KFF，华福证券研究所3.总结与思考：美国医疗体系有何特征？华福证券（3 3）美国商保实际上充当了美国医疗机构和政府医保间的调节器美国商保实际上充当了美国医疗机构和政府医保间的调节器，有效分摊了医疗机构来自政府医保的控费压力有效分摊了医疗机构来自政府医保的控费压力，保证了医疗机构能维持合理的利润率保证了医疗机构能维持合理的利润率148、。例如从2011年到2018年，美国医院Medicare业务的Payment-to-cost ratio从91.7%降至86.6%，Medicaid业务的Payment-to-cost ratio从94.9%降至89.3%，而期间Private Payer业务的Payment-to-cost ratio从134.4%提升至144.8%。而在此期间而在此期间，美国医院的整体利润率从美国医院的整体利润率从5 5.1 1%提升至提升至5 5.9 9%。目前国内的医疗机构正面临越来越大的医保控费压力目前国内的医疗机构正面临越来越大的医保控费压力，参考美国参考美国，开拓商保等第三方支付方的收入渠道开拓商149、保等第三方支付方的收入渠道，或许是维持甚至提升自身利润率的重要方法或许是维持甚至提升自身利润率的重要方法。40199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Medicare99.4%102.4%103.7%101.9%100.0%99.1%98.4%97.9%95.3%91.9%92.6%91.6%91.0%91.3%90.4%92.7%91.7%86.3%88.2%88.9%88.2%87.2%86.6%86.6%Medicaid94.0%94.9150、%96.0%96.6%95.7%94.5%95.8%96.1%92.3%89.9%87.2%95.9%88.1%88.9%89.1%93.0%94.9%89.1%89.9%90.4%89.6%88.9%87.6%89.3%Private Payer 124.0%121.6%117.5%115.8%115.1%115.7%116.5%119.0%122.3%128.9%129.3%130.1%131.9%128.0%133.8%133.4%134.4%148.9%143.6%143.7%144.1%144.1%144.8%144.8%80%100%120%140%160%MedicareMedi151、caidPrivate Payer5.2%5.1%5.6%6.0%6.0%6.4%5.8%5.9%5.9%6.4%5.3%8.7%-4.9%-5.7%-5.4%-5.0%-5.6%-7.6%-9.7%-9.9%-9.3%-8.5%-12.3%-8.2%-15%-10%-5%0%5%10%201020112012201320142015201620172018201920202021All Payer MarginMedicare Margin图表：图表：1995-2018年美国医院不同支付方年美国医院不同支付方 Payment-to-cost比例情况比例情况图表：图表：2010-2021年美国医院不同支付方业务利润率情况年美国医院不同支付方业务利润率情况资料来源：Medpac，AHA，华福证券研究所3.总结与思考：美国医疗体系有何特征？华福证券

    下载