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《计算机行业医保信息化：DRG、DIP订单有望加速释放精细化管理推动HIS迭代-231020（16页）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《计算机行业医保信息化：DRG、DIP订单有望加速释放精细化管理推动HIS迭代-231020（16页）.pdf（16页珍藏版）》请在本站上搜索。 1、敬请参阅最后一页特别声明 1 投资逻辑投资逻辑 我国医保体系正向高质量发展转型，支付改革+基金监管为现阶段建设重点。我国医保制度可追溯至 1951 年，1997年及之前主要进行城镇职工医保及部分地区城镇居民医保试点；1998 年-2008 年，“城镇职工+城镇居民+新农合”的医保体系初步建立；2009 年-2017 年，基础医保覆盖率逐步提升至 95%，医保控费与大病保险同步推进；2018 年医保局成立后，随人口老龄化日益严峻、城镇职工医保退休参保人员占比提升，推进支付方式改革和加强医保基金监管成为建设重点。目前我国重点推进 DRG/DIP 医保付费模式，能够有效促进医院控费并规范诊疗流程。22、021 年国家医保局发布DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，要求到 2024 年全国所有统筹地区开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，至2025 年覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。DRG/DIP 支付方式改革带来的信息系统改造需求包括局端和院端两部分，其中局端改造自 2019 年开始集中招标，院端目前约有 73%的医疗机构尚未改造完成，对应市场空间近百亿元，预计将在 23-25 年内集中释放。医保基金监管持续加码，目前医院面临线下飞行检查+线上智能监控双重监管考验。为满足监管需求，构建医保审核和质控系统成为医院信息建设的重点方向之一。其中，医保监控3、审核系统可将医保局端监管关口前移，需要与医院既有 HIS 等信息系统进行数据对接；病案质控系统重点关注病案首页数据质量，目前卫宁健康等多家医疗 IT 厂商正积极推进 AI 赋能病案质控。随 DRG/DIP 支付方式改革推进，医院需改变过往增加服务项目的经营模式，向精细化管理转型，这有望成为继医院评级要求外又一信息系统更新契机。目前我国医院 HIS 系统多在 2005 年前后建成，采用 PB 或 DELPHI 开发的 C/S架构系统占比较高，后续功能扩展更新非常受限。目前创业慧康、卫宁健康等医疗 IT 厂商已推出较为成熟的分布式HIS 方案，有望成为大型医院信息化改造重点项目。投资建议投资建议 4、目前我国医保信息化领域厂商数量较多，建议重点关注曾参与国家医保局信息化平台建设的上市公司；此外，随医院向精细化管理转型，建议关注 HIS 系统整体更新需求以及电子病历质控系统建设情况，相关标的包括创业慧康、卫宁健康、嘉和美康、久远银海、东华软件等。风险提示风险提示 医疗机构 IT 建设推进节奏不及预期，政策推进节奏不及预期，行业竞争加剧的风险，医药反腐对招标产生的不确定性影响。行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 2 内容目录内容目录 1.医保体系向高质量转型，支付方式改革+基金监管为现阶段重点.3 2.DRG/DIP 院端改造有望加速释放，精细化管理推进 HIS 迭代需求.5 2.1 5、DRG/DIP 改革全面推进，院端改造可达百亿空间.5 2.2 医保基金监管趋严，AI 助力质控提效.9 2.3 医院精细化管理趋势显著，带来 HIS 等系统更新契机.11 3.投资建议.11 4.风险提示.14 图表目录图表目录 图表 1：医保信息化是医疗信息化的重要分支领域.3 图表 2：我国基本医疗保障制度发展历程.3 图表 3：城乡居民医保与城镇职工医保对比.4 图表 4：城镇职工医保中退休参保人员占比呈上升态势.5 图表 5：2018-2022 年基本医保累计结余 CAGR 为 16.1%.5 图表 6：我国医保改革整体战略布局.5 图表 7：各类医保支付方式对比.6 图表 8：DR6、G 分组原理示意图.7 图表 9：DIP 分组原理示意图.7 图表 10：医保支付改革政策推进节奏.8 图表 11：DRG/DIP 支付方式改革带来的院端建设需求.9 图表 12：DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划具体建设安排.9 图表 13：监管政策频出，带来医院医保智能化监测系统建设需求.10 图表 14：智能医保监控审核系统示意图.10 图表 15：卫宁健康 WiNEX Copilot+质量控制助手.11 图表 16：荣科科技今创 AI 病历质控产品.11 图表 17：创业慧康 Hi-HIS 云化医院信息系统.11 图表 18：卫宁健康 WiNEX系列产品.11 图表 19：2017、9 年国家医保局信息化平台中标结果.12 图表 20：医保信息化相关标的.12 2VMANAaZ9YkWtPnRbR8QaQoMoOmOtQiNqRqQfQmOmP6MpPzQNZmQqNMYqNvM行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 3 医疗信息化包括 4 大主要领域：医院信息化、区域医疗信息化、医保信息化以及药品信息化。我们在医院信息化：“以评促进”空间广阔，龙头份额有望提升中对医院信息化现阶段主要建设方向的市场空间和竞争格局进行了分析梳理，本篇报告将重点聚焦医保信息化领域，深入分析系统建设节奏和行业投资机会。图表图表1：医保信息化是医疗信息化的重要分支领域医保信息化是医疗信息化的8、重要分支领域 来源：国家卫健委统计信息中心，艾瑞咨询，HIT 专家网公众号，医信局公众号，国金证券研究所 1.医保体系向高质量转型，支付方式改革医保体系向高质量转型，支付方式改革+基金监管基金监管为现阶段为现阶段重点重点 我国医疗保障制度可追溯至 1951 年的劳动保险条例，经数十年发展演进，形成了目前“城镇职工医保+城乡居民医保”的基础医疗保险架构，至 2022 年我国基础医保覆盖率达 95.3%，正在由“全覆盖”向“高质量”转变。我国基础医保制度发展可根据建设重点的不同划分为四个阶段，现阶段重点推进支付方式改革和医保监管。图表图表2：我国基本医疗保障制度发展历程我国基本医疗保障制度发展历程9、 来源：国家统计局，中国人民政府官网，中国劳动和社会保障法律网公众号，中国医疗保险公众号，国金证券研究所 说明：2017 年及之前的医保覆盖率不包括新农合部分 1997 年及之前，我国主要进行城镇职工医疗保险及部分区域城镇居民医保试点。年及之前，我国主要进行城镇职工医疗保险及部分区域城镇居民医保试点。1993 年中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定明确了“统账结合”的基本医疗保险制度模式。各地陆续推进改革试点,先后出现了“两江”(江苏镇江与江西九江)的“三段通道”,海南、深圳的“板块”,青岛、烟台的“三金”等不同的“统账结合”模式。此阶段我国农村医疗自付比例较高，1998 年农村10、自费医疗行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 4 比例达 87.44%。1998 年至年至 2008 年，基本医疗保障制度体系框架初步建成。年，基本医疗保障制度体系框架初步建成。1998 年我国正式确定了城镇职工基本医疗保险制度框架，实行社会统筹与个人账户相结合的支付模式；2003年的“非典”推动了新型农村合作医疗制度的建立，采用个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式进行筹资；2007 年国务院强调逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以家庭缴费为主，政府适当补助。此阶段我国还先后建立了农村和城市医疗救助制度。至 2008 年我国城镇职工及城镇居民医保参保人数达 3.2 亿11、人，新农合参保率达 91.5%，基本医保体系实现初步建立。2009 年至年至 2017 年，医保覆盖率显著提升，大病保险与医保控费同步推进。年，医保覆盖率显著提升，大病保险与医保控费同步推进。2015 年7 月，国务院颁布关于全面实施城乡居民大病保险的意见。在完善大病保险和医疗救助制度兜底作用的同时，政策端积极推进医保控费：2012 年，人社部、财政部、卫生部要求全面推行付费总额控制；同年卫生部出台了 关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见,要求推进新农合支付方式改革；2016 年人社部、财政部启动异地就医住院费用直接结算工作；2017 年新农合医保与城镇居民医保合并为“城乡居民医12、保”统筹管理，前新农合部分待遇与城镇居民一致。此阶段基本医保覆盖率提升较为明显，至2018年，我国城镇职工及城乡居民医保覆盖率合计为95.7%。图表图表3：城乡居民医保与城镇职工医保对比城乡居民医保与城镇职工医保对比 来源：中国医疗保险公众号，国家医保局官网，国金证券研究所 2018 年至今，医保发展向“高质量”转变，支付方式改革和医保监管为现阶段建年至今，医保发展向“高质量”转变，支付方式改革和医保监管为现阶段建设重点。设重点。我国医保覆盖率已超 95%，依靠新增参保人员缴费及按参保人数计算的财政补助不再是驱动医保基金结余增长的主要动能。同时，伴随我国城镇职工医保中退休参保人员占比持续提升，13、基金池流入放缓；人口老龄化日益严峻，流出或将持续增加。在此背景下，组织管理、支付改革、基金监管三大方向共同发力，进一步推进医保费用管控：行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 5 图表图表4：城镇职工医城镇职工医保中退休参保人员占比呈上升态势保中退休参保人员占比呈上升态势 图表图表5：2018-2022年基本医保累计结余年基本医保累计结余CAGR为为16.1%来源：国家统计局，国金证券研究所 来源：国家医保局官网，国家统计局，国金证券研究所 1）在组织架构方面，2018 年 3 月，国家医疗保障局正式成立，整合了原来由人社部、国家卫计委、国家发改委、民政部等部门的医疗保障管理职责,统筹推进14、“三医联动”改革。图表图表6：我国医保改革整体战略布局我国医保改革整体战略布局 来源：国家医保局官网，石拐医疗保障公众号，国金证券研究所 2）在支付方式改革方面，2021 年、2022 年医保局发布关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划、关于做好 2022 年城乡居民基本医疗保障制度的通知，加速推进医保支付方式改革，并由此衍生出国家、省、市医保平台以及各医院医保支付接口的信息化建设需求。3）在强化医保基金监管方面，2018 年 11 月，国家医保局、财政部出台了欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法；2020 年 12 月,国务院第 117 次常务会议通过的医疗保障基金使用监督管15、理条例,对医疗保障基金的使用监督管理做出了更加明确的规定；2023 年 9 月，国家医保局发布关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知要求到 2023 年底全部统筹地区上线智能监管子系统，加速推进医保监管信息化建设。2.DRG/DIP 院端改造有望加速释放，院端改造有望加速释放，精细化管理推进精细化管理推进 HIS 迭代需求迭代需求 2.1 DRG/DIP 改革全面推进，院端改造可达百亿空间改革全面推进，院端改造可达百亿空间 医保支付方式即医保经办部门和医院结算费用的方式，医保基金承担参保人超过起付线后的部分医疗费用。主要的医保支付方式包括按项目付费、按人头付费、总额预付制、按服16、务单元付费、按病种付费等。我国过去的医保支付方式多采用按项目付费，根据诊疗过程行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 6 中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等的数量进行结算支付，可能会产生过度医疗、医保支出非正常增长等问题。图表图表7：各类医保支付方式对比各类医保支付方式对比 来源：医保支付方式改革与公立医院高质量发展兼析完善公立医院成本管理机制（王帆、曹建海，2023），国金证券研究所 随着我国医保从“全覆盖”向“高质量”转变，目前正在积极推进按照疾病诊断相关分组付费（DRG）或者按病种分值付费（DIP）改革。两种模式均属于按病种付费，在具体的分组、定价和支付方式上有所差异：按照疾17、病诊断相关分组付费（按照疾病诊断相关分组付费（DRG）：）：将患者的疾病诊断、手术治疗等信息作为计算费用的依据，将病人按病种分成若干组，对每组病人按照统一的付费标准进行结算，而不根据病人的具体治疗费用进行计费。DRG 模式在国际上应用已较为成熟，20 世纪 60 年代末起源于美国，1983 年美国以法律形式确定 DRG 预定额支付系统作为老年医疗保险制度的补偿系统，目前全球有 40 余个国家正在试行 DRG 付费。行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 7 图表图表8：DRG分组原理示意图分组原理示意图 来源：江苏卫计健康公众号，国金证券研究所 按病种分值付费（按病种分值付费（DIP）：）18、：将患者的疾病诊断、治疗、手术等信息作为计算费用的依据，为每个病种设定分值，医院根据分值计算患者的治疗费用。DIP 是我国特有的医保支付方式，主要利用大数据对统一诊疗下的不同治疗方式进行聚类，形成基础分组；再根据资源消耗情况对基础分组进行二次聚类，形成能够反映病例治疗难易程度的二级目录；最后根据诊断学对二级目录进行三次聚类，形成一级目录；此外，DIP 还需要根据疾病严重程度辅助目录进行细化分类。图表图表9：DIP分组原理示意图分组原理示意图 来源：江苏卫计健康公众号，国金证券研究所 我国自 2011 年开始进行 DRG 支付试点探索，2018 年医保局成立后推进节奏明显加速，目前已进入全面推广19、阶段：2011-2018 年主要进行局部试点工作，其中北京于 2011 年率先开始 DRG 试点。2018-2020 年，医保局的设立加速支付改革进程，2019 年、2020 年先后确定了 30个 DRG 试点城市和 71 个 DIP 试点城市并发布相关分组规范。2021 年开启支付改革全面推广阶段，国家医保局印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划要求到 2024 年全国所有统筹地区开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，到行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 8 2025 年 DRG/DIP 覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。图表图表10：20、医保支付改革政策推进节奏医保支付改革政策推进节奏 时间时间 政策文件政策文件 主要内容主要内容 2011.5 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 提出有条件的地区可以逐步探索按病种分组（DRG）付费办法；北京市人社局启动 DRG 付费试点工作，为全国首个 DRG 试点城市。2017.6 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见 2017 年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；要求到 2020 年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。2019.6 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组（DRG）付21、费国家试点城市名单 确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市，要求 2020 年模拟运行，2021 年启动实际付费。2019.10 国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范、国家医疗保障 DRG（CHS-DRG）分组方案 划分为 26 个主要诊断分类和 376 个核心 DRG 分组（ADRG），各地结合实际情况制定细分 DRG 分组；各试点城市要加快推进与 DRG 付费国家试点有关的信息系统改造工作，完善方案设计、招标、采购、部署等重点环节的实施和监督，提高数据管理能力。2020.6 医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0 版）明确了 376 个 ADRG 组和22、 618 个 DRG 细分组，各试点城市参考CHS-DRG 细分组结果制定本地 DRG 细分组。2020.10 关于印发区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点工作方案的通知 用 1-2 年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式；确定在 71 个统筹地区开展试点工作，2021 年底前全部试点地区进入实际付费阶段。2020.11 关于印发国家医疗保障按病种分值（DIP）付费技术规范和 DIP 病种目录库（1.0版）的通知 将主目录区分为核心病种 11,553 组，综合病种 2,499 组，各试点城市的病种目录库的分组规则与病种库保持一23、致；各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地的病种目录库。2021.11 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划 到 2024 年底，所有统筹地区全部开展 DRG/DIP付费方式改革工作；到 2025 年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。2022.4 关于做好支付方式管理子系统 DRG/DIP 功能模块使用衔接工作的通知 2022 年 6 月底前，选择部分新开展 DRG/DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台 DRG/DIP功能模块；2022 年 11 月底前，实现 DRG/DIP功能模块在全国落地应用。来源24、：国家医保局官网，人社部官网，国金证券研究所 DRG/DIP 运行前期需要对各地医院的历史数据进行梳理、标化、聚类分析、比较研究等，以确定合理的成本测算基准；此外，为支持异地就医、医保基金监管等，数据互联互通也是信息系统建设的重点。DRG/DIP 支付方式改革带来的系统改造需求可分为局端和院端两部分：局端改造：局端改造：2019 年起各 DRG 试点区域开始系统改造集中招标，2021 年起 DIP 试点地区也开始进行相关建设，信息系统厂商需建设 DRG/DIP 综合管理平台并与原有医保系统进行对接、对医保信息业务编码进行贯标改造、与区域内定点医疗机构的 HIS 系统及医保系统进行对接联调。院端25、改造：院端改造：医院实行 DRG/DIP 付费需要从病案管理和日常运营两方面进行信息系统改造：1）在病案管理方面，医院需完成国家医保版 2.0 疾病诊断及手术操作编码院端映射工作，需对原有 HIS 系统进行系统对接改造。此外，医院还需构建医保结算清单数据传输接口、病案首页质控体系等；2）在运营管理方面，目前部分医院已建设了院内 CHS-DRG/DIP 管理平台，包含“院长驾驶舱”“DRG/DIP 费用管理”“DRG/DIP 成本管理”“DRG/DIP 运营分析”等功能模块，能够为各科室成本管控提供数据支持。行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 9 图表图表11：DRG/DIP支付方式改革26、支付方式改革带来的院端建设需求带来的院端建设需求 来源：中国医疗保险公众号，国金证券研究所 三年行动计划明确建设节奏，院端接棒局端成为建设重点。局端建设要求以省份为单位，23 年覆盖统筹地区不低于 70%，24 年实现统筹区域全覆盖；在院端建设方面，已实现 DRG/DIP 付费的地区中，要求启动付费后三年内覆盖医疗机构数不低于 40%、70%、100%。截至 2022 年底，我国已有 206 个统筹地区实现 DRG/DIP 支付方式改革实际付费（共 395 个统筹地区），其中按 DRG/DIP 付费的定点医疗机构达 52%，则约有 73%的医疗机构尚未完成 DRG/DIP 付费。根据 HC3i27、 数字医疗网统计，三级医院上线 DRG/DIP信息系统费用约 100-200 万元，二级医院建设费用约 50-100 万元，则院端改造空间近百亿元，此外已实现付费的医疗机构还存在系统运营维护需求，相关订单有望随政策推进加速释放。图表图表12：DRG/DIP支付方式改革三年行动计划具体建设安排支付方式改革三年行动计划具体建设安排 来源：国家医保局官网，国金证券研究所 2.2 医保基金监管趋严，医保基金监管趋严，AI 助力助力质控质控提效提效 医保基金监管持续加码，目前医院面临线下飞行检查+线上智能监控双重监管考验：1）现场检查方面：）现场检查方面：医保局于 2019 年开始探索飞行检查机制，并已28、陆续组织 180 余个飞行检查组次，抽查定点医药机构 380 余家次，其他机构近 150 家次，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金 43 亿余元；2023 年 3 月，医保局发布医疗保障基金飞行检查管理暂行办法并于 8 月以“省份交叉互检”的方式启动新一轮飞行检查。2）线上智能监管方面：）线上智能监管方面：2016 年国务院在“健康中国 2030”规划纲要中提到全国实现医保智能监控；2019 年医保局成立后在全国 32 个市开展智能审核和监控示范点建设，2022 年全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回的医保资金达 38.5 亿元；2023 年 5月医保局发布国家 1.0 版医疗保障基金29、智能审核和监控知识库、规则库框架体系为医保审核提供权威依据；9 月医保局再发关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知，要求到 2023 年底全部统筹地区上线智能监管子系统，同时鼓励定点医药机构对接智能监管子系统开展事前提醒工作。行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 10 图表图表13：监管政策频出，带来医院医保智能化监测系统监管政策频出，带来医院医保智能化监测系统建设建设需求需求 时间时间 政策文件政策文件 主要内容主要内容 2020.2 关于深化医疗保障制度改革的意见 规定要“改革完善医保基金监管体制、完善创新基金监管方式和依法追究欺诈骗保行为责任”。具体包括：落实协议管30、理、费用监控、建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控等。2020.6 关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见 建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，常抓不懈纵深推进基金监管工作，开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理 2020.12 关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知 提出在全国范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，明确压实监管责任、坚持全面覆盖、强化社会监督、加大惩戒力度、加强工作调度等工作要求。2021.1 医疗保障基金使用监督管理条例 具体包括六方面内容：明确基金使用相关主体的职责31、；对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出规定；对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出安排；对加强医保协议管理提出要求；对监管的形式作出规范；对监督检查的措施及程序作出规定。2021.9 “十四五”全民医疗保障规划 提出“加快健全基金监管体制机制”，具体包括建立健全监督检查制度，全面建立智能监控制度，建立医疗保障信用管理体系，健全综合监管制度，完善社会监督制度。2022.3 医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）明确医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理总则、建设要求、动态调整、使用管理、附则等内容，统一、规范推进“两32、库”建设。2023.3 医疗保障基金飞行检查管理暂行办法 规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为切实完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为提供制度保障。2023.5 关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见 要求加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。2023.9 关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知 全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中33、、事后全环节监管的基金安全防控机制，深化全国医疗保障信息平台智能监管子系统应用，进一步推进智能审核和监控工作。来源：国家医保局官网，国金证券研究所 医保数据混杂庞大，为满足监管需求，构建医保审核和质控系统成为医院信息建设的重点方向之一：医保监控审核系统：将医保局端监管关口前移，在院内实现临床诊疗行为的引导和审核，相关系统需要与医院既有的 HIS 等信息系统进行数据对接。在医疗流程中，系统能够在事前事中识别医生的病案书写、实施提供 DRG/DIP 入组、质控信息，帮助医院进行合理的费用管控。图表图表14：智能医保监控审核系统示意图智能医保监控审核系统示意图 来源：CDSreport 公众号，荣科34、科技公众号，河南省肿瘤医院医保办公众号，国金证券研究所 病案质控系统：医保结算清单的主要数据项来自电子病历首页，以主要诊断为核心的病案首页数据质量对 DRG 入组的准确性有本质影响。目前医保结算及绩效考核均对病案首页数据上传时效提出较高要求，在保证编码质量的情况下，进一步压缩了数据质控时间。目前已有多家医疗 IT 厂商积极推进 AI 赋能病案质控，对病历内容的一致行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 11 性、逻辑性、合理性进行实时校验。图表图表15：卫宁卫宁健康健康WiNEX Copilot+质量控制助手质量控制助手 图表图表16：荣科科技今创荣科科技今创AI病历质控产品病历质控产品 35、来源：卫宁健康公众号，国金证券研究所 来源：荣科科技公众号，国金证券研究所 2.3 医院精细化管理趋势显著，带医院精细化管理趋势显著，带来来 HIS 等系统更新等系统更新契机契机 随 DRG/DIP支付方式改革推进，医院难以通过多开药、多使用高价耗材等方式实现盈利，而需加大控费力度、进行精细化管理转型，这有望成为医院继评级要求外又一信息系统更新契机。我国第一代医院 HIS 系统在 2005 年前后集中建设，目前采用 PB 或 DELPHI 语言开发的 HIS 系统占比较高，后续功能新增及日常运维都非常受限。目前已有多家头部医疗 IT 厂商推出分布式 HIS 系统，能够与新增业务或第三方模块轻松36、兼容，有望成为未来医院信息化改造重点。创业慧康 Hi-HIS 系统：采用微服务架构，面向大型医疗集团或医院，能够实现一体化、智能化、云化全流程业务覆盖，支持公有云及私有云部署。目前 Hi-HIS 系统已在台州恩泽医疗集团全面上线，全国数十个相关项目已陆续进入交付周期。卫宁健康 WiNEX系列：提供“可拆可合”组装式方案，目前已迭代 4 个版本的 HIS系统，功能点超过 1,450 个，配置时间较传统版本缩短 40%，医护人员高频界面操作时间缩短了 15%，内存合存储消耗方面降低 30%-60%，目前产品覆盖客户超 300家，已启动规模化交付。图表图表17：创业慧康创业慧康Hi-HIS云化医院信37、息系统云化医院信息系统 图表图表18：卫宁健康卫宁健康WiNEX系列产品系列产品 来源：创业慧康公众号，国金证券研究所 来源：卫宁健康公众号，国金证券研究所 3.投资投资建议建议 目前我国医保信息化领域的厂商数量较多，其中曾参与国家医保局信息化平台建设的上市公司包括东软集团、久远银海、卫宁健康、创业慧康、东华软件、易联众、中科软等，在医保信息化领域具有较强的技术实力和先发优势。行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 12 图表图表19：2019年年国家医保局信息化平台中标结果国家医保局信息化平台中标结果 招标项目招标项目 中标厂商中标厂商 国家医保局医疗保障信息平台建设工程业务应用软件采购38、项目国家医保局医疗保障信息平台建设工程业务应用软件采购项目 第 1 包：内部统一门户子系统、内部控制子系统 东软集团 第 2 包：跨省异地就医管理子系统 久远银海 第 3 包：支付方式管理子系统、医疗服务价格管理子系统 创智和宇 第 4 包：药品和医药耗材招采管理子系统 厦门海西医药卫生交易中心 第 5 包：公共服务子系统、信用评价管理子系统 易联众 第 6 包：基金运行及审计监管子系统、医疗保障智能监管子系统 卫宁健康（卫宁科技）第 7 包：宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统 平安医保科技 第 8 包：基础信息管理子系统/医保业务基础子系统/应用支撑平台子系统 易联众/久远银海/创业慧39、康 第 9 包：应用系统集成服务 东华软件 国家医保局医疗保障信息平台建设工程基础云平台建设和集成采购项目国家医保局医疗保障信息平台建设工程基础云平台建设和集成采购项目 第 1 包：公共服务区基础云平台建设和集成 中国电信 第 2 包：核心业务区基础云平台建设和集成 中科软科技股份有限公司 来源：中国政府采购网，国金证券研究所 万达信息、科大讯飞、山大地纬、国新健康、荣科科技等公司深度参与多地医保信息化平台建设，累计承建多地 DRG/DIP 支付方式改革项目及医保智能监控项目，也有望受益于医保信息化推进。此外，随医保支付改革持续推进，医院管理向精细化转型，建议关注 HIS 系统整体更新需求以及40、电子病历质控系统建设情况，相关标的包括卫宁健康、创业慧康、嘉和美康等。图表图表2020：医保信息化相关标的医保信息化相关标的 股票代码股票代码 公司名称公司名称 推荐理由推荐理由 300451.SZ 创业慧康创业慧康 公司成立于 1997 年，专注医疗信息化领域。公司于 2019 年进军医保领域，中标国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程业务应用软件采购项目第 8 包；先后参与河北、天津、甘肃等十多个省市地区医保信息平台系统建设和服务，以及浙江省、江苏省、新疆、甘肃省等多个 DRG/DIP系统建设，2023 年上半年新中标锦州卫健委 DRG 项目。iFind 一致预测公司 2023-2025 41、年归母净利润为 3.16 亿元、4.31 亿元、5.66 亿元，EPS（摊薄）为 0.21 元、0.28 元、0.37 元，对应 23 年 32.6xPE。300253.SZ 卫宁健康卫宁健康 公司拥有智慧医院、智慧卫生、互联网+医疗健康等业务，其中子公司上海金仕达卫宁软件科技（卫宁科技）主要为商保公司及医保部门提供保险智能风控和数据+AI服务。在医保业务方面，卫宁科技主要进行了所承建的省级医保信息平台项目的运维工作，此外积极拓展省级医保信息平台项目的二期工作；医院端业务方面，进行了医院的医保费用预警分析系统、DRG/DIP系统、SaaS 模式的打造。iFind 一致预测公司 2023-20242、5 年归母净利润为 4.28 亿元、6.00 亿元、7.77 亿元，EPS（摊薄）为 0.20 元、0.28 元、0.36 元，对应 23 年 36.5xPE。002777.SZ 久远银海久远银海 公司支付方式改革产品覆盖全国 19个省份，为深圳、衢州、东莞、襄阳、荆州、荆门、十堰等多个地市医保局提供 DRG/DIP服务，为四川大学华西天府医院、云南省第一人民医院、天津医科大学总医院等多家医院提供DRG/DIP服务。公司医院医保智能审核产品覆盖全国 116 个医院，为四川大学华西医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等提供医保智能审核服务，2023 年上半年新签 14 家医院医保智能审核项目43、。公司聚焦医疗医保、数字政务、智慧城市三大战略方向，还在人力资源与社会保障、住房金融、民政、智慧城市、市场监管信息化等领域探索深耕。iFind 一致预测公司 2023-2025 年归母净利润为 2.45 亿元、3.14 亿元、3.86 亿元，EPS（摊薄）为 0.60 元、行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 13 0.77 元、0.94 元，对应 23 年 41.2xPE。300168.SZ 万达信息万达信息 公司成立于 1995 年，深耕智慧医卫、智慧政务、ICT 业务、智慧城市、健康管理等行业。在医保信息化领域，公司助力上海、浙江、广东、广西、安徽、重庆、江苏、山东等省级国家医保平44、台系统落地；支付制度改革方面，公司向广州、上海、潍坊、营口、大庆、喀什、晋中、珠海、江门等累计超过 30个地市提供 DIP/DRG 支付方式改革服务。iFind 一致预测公司 2023-2025 年归母净利润为 0.76 亿元、2.75 亿元、4.53 亿元，EPS（摊薄）为 0.05 元、0.19 元、0.31 元，对应 171.3xPE。688246.SH 嘉和美康嘉和美康 公司自 2006 年开始针对电子病历系统进行深入研发，在电笔病历市场中连续 9 年排名第一，目前拥有医院客户 1,600 余家，其中三甲医院 500 余家，公司的医院数据中心产品客户中已有 50 家医院获得互联互通四甲45、及以上认证。公司拥有覆盖智能诊前服务、临床决策支持、病历内涵质控及大数据科研等不同应用场景的医疗 AI系统。iFind 一致预测公司 2023-2025 年归母净利润为 1.06 亿元、1.52 亿元、2.21 亿元，EPS（摊薄）为 0.76 元、1.10 元、1.60 元，对应 37.3xPE。002230.SZ 科大讯飞科大讯飞 公司是我国人工智能行业龙头之一，在智能语音、自然语言理解、机器学习推理及自主学习等领域保持国际领先水平，目前业务涵盖教育、运营商、政府、政法、医疗、汽车、金融等行业。在智慧医保领域，公司研发的全病历内涵深层解析医保智慧管理系统，在吕梁、普洱、合肥、南京等地落地应46、用和试点。我们维持此前盈利预测，预计 20232025 年公司实现营业收入 201.0/230.8/271.0 亿元，同比增长6.8%/14.9%/17.4%；归母净利润 7.9/10.6/14.3亿元，同比增长 39.9%/34.8%/34.7%，对应 EPS为 0.34/0.46/0.62元。我们采用市销率法对公司进行估值，公司股票现价对应 6.20 倍 PS。603927.SH 中科软中科软 公司是我国保险 IT 领域龙头，并致力于将在保险领域的优势拓展到医疗、政务、教科文等领域。在医保信息化领域，目前公司主要协助省市级医疗保障机构推进医疗保障信息平台的建设工作。我们预计 202320247、5 年公司实现营业收入 69.7/80.4/92.7 亿元，同比增长 4.0%/15.3%/15.3%；归母净利润 7.7/9.8/12.1 亿元，同比增长 21.0%/26.7%/23.5%；公司股票现价对应 27.57 倍 PE。688579.SH 山大地纬山大地纬 公司主营业务包括智慧政务、智慧医保医疗、智能用电等。在医保信息化领域，公司承担山东、浙江医保信息平台（均包含核心业务系统）建设工作，保障两省省本级及全部 27 个地市医保信息系统平稳、高效、安全运行；深度参与山东省 DRG/DIP支付方式改革，实现山东医保基金结算清单全流程管控和监管分析，DRG/DIP综合支撑服务平台已在济南48、等 6 地市上线应用。iFind 一致预测公司 2023-2025 年归母净利润为 1.38 亿元、1.85 亿元、2.46 亿元，EPS（摊薄）为 0.35 元、0.46 元、0.61 元，对应 23 年 34.8xPE。002065.SZ 东华软件东华软件 公司业务覆盖金融、医疗健康、智慧城市、水利、矿山等行业数字化应用。23 年上半年，公司在智慧医保数据服务及医保风控服务领域研发新产品，推出了 DRG 住院医疗服务绩效评价与分析系统、住院病案首页质量控制系统、院端 DIP医保费用智能监测系统、医疗保障智能监管系统、医保基金飞行检查系统、基于 DRGs 医疗服务绩效评价系统等一系列新产品。49、iFind 一致预测公司 2023-2025 年归母净利润为 6.86 亿元、9.57 亿元、14.04 亿元，EPS（摊薄）为 0.21 元、0.30 元、0.44 元，对应 23 年 30.4xPE。600718.SH 东软集团东软集团 公司成立于 1991 年，在智慧城市、医疗健康、智能汽车互联、企业数字化转型等领域处于领先地位。公司在医保信息化领域耕耘近三十年，基于全国统一的医疗保障信息平台已全面建成并在全国 32 个省级行政区全域上线，参与建设的 24 个省级医保平台已全部通过国家医疗保障局验收。iFind 一致预测公司 2023-2025 年归母净利润为 3.10 亿元、4.26 50、亿元、5.46 亿元，EPS（摊薄）为 0.25 元、0.35 元、0.45，对应 23 年 37.9xPE。300096.SZ 易联众易联众 公司是国内医疗保障、卫生健康、人力资源和社会保障等民生领域数字化整体解决方案提供商。目前公司参与行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 14 建设的省级医保信息平台已全部上线投入使用，其中青海、陕西、甘肃、四川、宁夏、西藏、吉林等 7 个省份已通过初验，重庆、新疆、海南、云南、广西、天津、河北、内蒙古、安徽、福建、湖北、山东等 12 个省份完成终验，大连、锦州、铁岭 3个地市已完成终验。2023 年上半年，在福建的厦门、宁德、龙岩，湖北荆州和山东德51、州等 5 个国家试点地市 DIP系统日常运维基础上，继续承建宁夏吴忠、湖北黄冈和随州、福建平潭等 4地DIP和福州 DRG 试点改革工作。000503.SZ 国新健康国新健康 公司聚焦医保基金综合管理服务、医院运营管理与医疗质量监管服务、药械监管服务三大业务方向。其中，在医保领域，公司已服务 60 余个地区进行 DRG 支付方式改革；在全国推行实施 DIP支付方式地区中，已服务40 余个地区；APG 业务方面，已服务近 10 个地区，其中服务金华医保局成功完成年度结算，实现支付方式改革的业务闭环。已完成贵州、湖南、湖北、安徽、广西、山东等 10 个省份的支付方式管理和基金智能监管相关子系统的实52、施部署。300290.SZ 荣科科技荣科科技 公司承建 14 个国家、省、市级卫健及医保平台的交付和运维工作，助力区域客户达到国家标准。公司通过智慧医保的应用为辽宁医疗保险信息化平台的建设提供关键技术支持，实现辽宁省多个地市医疗保险部门的高效管理和运营，提高了医保机构和患者的服务体验。在智慧医疗领域，公司的临床信息服务系统覆盖全国 30 多个省、自治区、直辖市，合作案例超过 500 例，合作医院中三甲医院占比超过 50%。此外，公司还布局智慧城市、智慧民生、国产信创适配服务等业务。来源：iFind，各公司半年报及年报，国金证券研究所 4.风险提示风险提示 医疗机构医疗机构 IT 建设推进节奏不53、及预期建设推进节奏不及预期 若下游医疗机构受到宏观经济波动等因素的影响，信息系统建设节奏不及预期，医疗信息化公司收入或净利润会相应受到影响。政策推进节奏不及预期政策推进节奏不及预期 国家医保局于 2021 年印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划要求到 2024 年全国所有统筹地区开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，到 2025 年 DRG/DIP 覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。如果政策实际推进节奏不及预期，可能对信息化厂商收入和利润产生影响。行业竞争加剧行业竞争加剧的风险的风险 目前我国医院信息化领域竞争格局较为分散，若新进入竞争者增加、行54、业竞争加剧，可能会挤压头部厂商的市场份额和利润空间。医药医药反腐对招标产生的不确定性反腐对招标产生的不确定性影响影响 23 年 7 月，国家卫健委同教育部、公安部等 9 部门共同启动了为期 1 年的全国医药领域腐败问题集中整治工作，短期可能会导致部分项目招标推迟，但长期来看将促进医疗卫生行业规范化，推动医疗信息化领域加速发展。行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 15 行业行业投资评级的说明：投资评级的说明：买入：预期未来 36 个月内该行业上涨幅度超过大盘在 15%以上；增持：预期未来 36 个月内该行业上涨幅度超过大盘在 5%15%；中性：预期未来 36 个月内该行业变动幅度相对大盘55、在-5%5%；减持：预期未来 36 个月内该行业下跌幅度超过大盘在 5%以上。行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 16 特别声明：特别声明：国金证券股份有限公司经中国证券监督管理委员会批准，已具备证券投资咨询业务资格。本报告版权归“国金证券股份有限公司”（以下简称“国金证券”）所有，未经事先书面授权，任何机构和个人均不得以任何方式对本报告的任何部分制作任何形式的复制、转发、转载、引用、修改、仿制、刊发，或以任何侵犯本公司版权的其他方式使用。经过书面授权的引用、刊发，需注明出处为“国金证券股份有限公司”，且不得对本报告进行任何有悖原意的删节和修改。本报告的产生基于国金证券及其研究人员认为56、可信的公开资料或实地调研资料，但国金证券及其研究人员对这些信息的准确性和完整性不作任何保证。本报告反映撰写研究人员的不同设想、见解及分析方法，故本报告所载观点可能与其他类似研究报告的观点及市场实际情况不一致，国金证券不对使用本报告所包含的材料产生的任何直接或间接损失或与此有关的其他任何损失承担任何责任。且本报告中的资料、意见、预测均反映报告初次公开发布时的判断，在不作事先通知的情况下，可能会随时调整，亦可因使用不同假设和标准、采用不同观点和分析方法而与国金证券其它业务部门、单位或附属机构在制作类似的其他材料时所给出的意见不同或者相反。本报告仅为参考之用，在任何地区均不应被视为买卖任何证券、金融57、工具的要约或要约邀请。本报告提及的任何证券或金融工具均可能含有重大的风险，可能不易变卖以及不适合所有投资者。本报告所提及的证券或金融工具的价格、价值及收益可能会受汇率影响而波动。过往的业绩并不能代表未来的表现。客户应当考虑到国金证券存在可能影响本报告客观性的利益冲突，而不应视本报告为作出投资决策的唯一因素。证券研究报告是用于服务具备专业知识的投资者和投资顾问的专业产品，使用时必须经专业人士进行解读。国金证券建议获取报告人员应考虑本报告的任何意见或建议是否符合其特定状况，以及（若有必要）咨询独立投资顾问。报告本身、报告中的信息或所表达意见也不构成投资、法律、会计或税务的最终操作建议，国金证券不就58、报告中的内容对最终操作建议做出任何担保，在任何时候均不构成对任何人的个人推荐。在法律允许的情况下，国金证券的关联机构可能会持有报告中涉及的公司所发行的证券并进行交易，并可能为这些公司正在提供或争取提供多种金融服务。本报告并非意图发送、发布给在当地法律或监管规则下不允许向其发送、发布该研究报告的人员。国金证券并不因收件人收到本报告而视其为国金证券的客户。本报告对于收件人而言属高度机密，只有符合条件的收件人才能使用。根据证券期货投资者适当性管理办法，本报告仅供国金证券股份有限公司客户中风险评级高于 C3 级(含 C3 级）的投资者使用；本报告所包含的观点及建议并未考虑个别客户的特殊状况、目标或需要59、，不应被视为对特定客户关于特定证券或金融工具的建议或策略。对于本报告中提及的任何证券或金融工具，本报告的收件人须保持自身的独立判断。使用国金证券研究报告进行投资，遭受任何损失，国金证券不承担相关法律责任。若国金证券以外的任何机构或个人发送本报告，则由该机构或个人为此发送行为承担全部责任。本报告不构成国金证券向发送本报告机构或个人的收件人提供投资建议，国金证券不为此承担任何责任。此报告仅限于中国境内使用。国金证券版权所有，保留一切权利。上海上海 北京北京 深圳深圳 电话：021-80234211 邮箱： 邮编：201204 地址：上海浦东新区芳甸路 1088 号 紫竹国际大厦 5 楼 电话：010-85950438 邮箱： 邮编：100005 地址：北京市东城区建内大街 26 号 新闻大厦 8 层南侧 电话：0755-83831378 传真：0755-83830558 邮箱： 邮编：518000 地址：深圳市福田区金田路 2028 号皇岗商务中心 18 楼 1806