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《蛋壳研究院：2024健康险行业报告（44页）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《蛋壳研究院：2024健康险行业报告（44页）.pdf（44页珍藏版）》请在本站上搜索。 1、前言前言近年，健康险的渗透率有提升但增速变缓，而带病体的巨大需求却未被满足，据测算，这部分人群未来可挖掘的健康险保费空间将达 4000 亿元；另一方面，健康险产品同质化严重、中端医疗险种类不够、客户的理赔和健康管理服务等体验待改善。供需之间的矛盾是健康险规模再增长的主要瓶颈，围绕带病体产品的开发和重体验的服务打造是供给侧改革的核心，创新亦有萌发，如综合保险产品、一站式服务、专病中心、服务智能化、服务责任化的尝试等。而对保险公司而言，在产品、服务、科技、支付环节上分别存在哪些痛点，健康管理公司又在其中扮演怎样的角色？本报告通过调研 12 家企业、近 20 位专家，对健康险行业的挑战和创新解决方案2、展开分析，并得出以下结论：健康险产品含金融属性和消费属性，近年的发展主要是其消费属性的延展；从核保条件看，健康险的发展经历了“严格核保宽松核保特定核保”的阶段。据国家金融监管总局统计，截至 2024 年 8 月 31 日，健康险市场保费收入为 7422亿元，按月平均保费预测，2024 年的健康险保费收入将超过万亿元，健康险市场或将实现首次突破万亿大关。健康险供给正经历由销售驱动逐渐转向服务驱动的过程，业绩和客户价值感并重，“保险+健康管理服务+科技”已成标配，主动管理、专病管理、一站式服务、重体验成为保险公司新风尚。社商融合的关键是数据共享，数据结构化是未来方向。政府方面，除了对医保商保数据共3、享的支持外，对商保提供营销背书或研究支持也是必要的。未来，保险产品趋向个性化，科技赋能作用愈加凸显；中端医疗险将逐步多元，并逐步惠及非标体；个性化保费牵涉到保险评估和销售流程，或暂不能实现。服务责任化将经营风险的理念转变为经营消费，把赔付金额转变为赔付服务，让客户在住院期间体验更好、享受更及时，如此市场将得到极大扩容。目录目录第一章 概况：市场规模或将破万亿，政策支持达新高度.21.1 阶段：产品消费属性凸显，科技和服务助力资源整合.21.2 政策：近年愈加密集，力度达到新高度.41.3 市场：规模或将突破万亿，带病体是增长强动能.6第二章 创新：产品愈加多元，支付撬动产业.102.1 现状：4、供需矛盾凸显，产品开发和推广面临挑战.102.2 产品：需多方合力解决，范式尚远、创新涌现.132.3 服务：进入深水区，理念更新、体验为王.172.4 科技：AI 拓宽健康险边界，助力保险公司价值链.192.5 支付：多元支付推动产业创新，上海的示范效应逐步显现.21第三章 企业案例.273.1 太医管家：为中老年和专病保险提供专业健管服务.273.2 华美浩联：一站式人工智能医疗健康服务平台.293.3 远盟康健：基于科技和支付创新，打造智慧健康管理.31第四章 趋势：社商融合进一步推进，服务责任化或是方向.344.1 社商融合需突破数据共享、医险合作需有制度平衡.344.2 产品趋向个性5、化，中端医疗险或惠及非标体.364.3 服务责任化改善客户体验，现阶段难大力实践.37图表目录图表目录图表 1健康险的构成.2图表 2健康险的产品定位和核保条件演变.3图表 3近年健康险政策内容重点.4图表 4近年健康险相关政策梳理.4图表 520182023 年健康险原保费收入情况.6图表 6不同业务类型公司保费收入增速.6图表 7人身险公司分期限分险种保费增长结构.7图表 8健康体与带病体购险考虑因素.11图表 9带病体保险发展面临的挑战.12图表 10带病体产品开发流程.14图表 11产品设计各环节的难点和方案.14图表 12健康险供给由销售驱动向服务驱动转变示意图.17图表 13健康险6、在传统模式下发展面临的挑战.19图表 14AI 赋能保险公司价值链.20图表 15上海市努力推进多元支付机制落地.23图表 16太医管家带病体保险产品肺康宝.27图表 17华美浩联人工智能数字化管理流程图.29图表 18远盟康健针对老年人的保险产品孝心安.31图表 19社商融合中政府可做出的举措.34图表 20健康险产品未来趋势.36第 1 页 共 40 页第 2 页 共 40 页第一章第一章 概况：市场规模或将破万亿，政策支持达新高度概况：市场规模或将破万亿，政策支持达新高度健康险是指由保险公司对被保险人因健康原因或医疗医护行为的发生给付保险金的保险，主要包括疾病险、医疗险、护理险、失能收入7、险以及医疗意外险。目前医疗险和疾病险市场产品超过 95%，是我国主要商业健康保险产品类型。图表 1 健康险的构成图片来源：蛋壳研究院1.1 阶段：产品消费属性凸显，科技和服务助力资源整合阶段：产品消费属性凸显，科技和服务助力资源整合健康险产品含金融属性和消费属性，近年的发展主要是其消费属性的延展。就健康险产品在消费定位的进展看，主要分为“不含消费属性消费属性局限消费属性明显这三个阶段”。第一个阶段是重疾险阶段，此时健康险产品和消费并不直接相关，类似寿险的定位，作为收入损失补偿；第二个阶段是在百万医疗险、终端医疗险、长期医疗险这类险种出现后，健康险对医疗健康消费有一定的支付属性，但这个属性是被动8、的，报销和补偿局限在住院、手术这种能形成一定风险概率的射幸类事件上；第三个阶段是针对细分人群的保险，如保险公司在对特定病种或人群的支付中，此时医疗健康的消费属性就更明显，包括在特定人群的病前院后、诊中等环节。从核保条件看，健康险的发展经历了“严格核保宽松核保特定核保”的阶段。第一个阶段基本局限于健康体的保险，进行严格核保。如重疾险、长期医疗险都会有明确的健第 3 页 共 40 页康告知，在理赔环节进行审核，只保“健康体”；第二个阶段是宽松核保条件下的健康险，如普惠险惠民保，在深圳市不用健康告知都可以投保。另外，目前，不少保险公司针对有结节、慢病的患者也有相应的产品，这说明其对经营高风险人群的产9、品开发有了一定的突破，但是一般会采用高免赔额或缩小保障责任等风控措施；第三个阶段就是特定人群的专属保险，这类保险的风险逆选择等各方面更严格，会使用更多保险技术如道具核保、交互式保单，另外，这类险种往往会围绕细分医疗健康消费生态运营。具体来看，健康险产品的定位阶段和核保条件发展阶段如下图：图表 2 健康险的产品定位和核保条件演变图片来源：蛋壳研究院商业模式上，从单一产品到科技和服务助力资源整合。在起步阶段，健康险行业的商业模式相对单一，主要依附于寿险或财险，作为附加业务存在。这一时期的特点是市场规模较小，产品种类有限，多以团体险形式存在，为大型企业或组织提供基本的医疗费用补偿。进入专业化发展阶段10、后，健康险行业开始逐步独立于寿险和财险市场，形成专业化的经营模式。这一时期的特点是专业健康保险公司的成立，这些公司开始专注于健康险产品的研发和销售。同时，保险公司开始尝试与医疗机构、健管服务机构合作，提供更全面的健康管理服务。在产品丰富化阶段，健康险行业的产品种类日益增多，开始覆盖更广泛的保障范围和更精细的人群需求。这一时期的特点是重疾险、医疗险等险种的推出，以及针对特定人群或疾病的定制化保险产品，同时，保险公司开始运用大数据、人工智能等新技术提升风险评估和定价的精准度。进入服务整合与科技驱动创新阶段后，健康险行业开始注重构建完善的健康服务体系，第 4 页 共 40 页整合医疗、健康管理、保险11、等多方资源，为消费者提供一站式的健康管理解决方案。1.2 政策：近年愈加密集，力度达到新高度政策：近年愈加密集，力度达到新高度随着老龄化的加剧和国家保障制度的推进，近年针对健康险的政策愈加密集。我们梳理了近 6 年的 21 条政策，发现近年的政策内容在推进商保和医保的合作基础上，重点提及商保的供给侧改革，这里主要涉及三个方面，包括产品和服务、养老、重疾。其中，在产品和服务上，主要鼓励差异化、覆盖全周期；养老方面从专属产品和护理险上推进；重疾上主要针对癌症防治，鼓励健全重疾险和救助。具体如下：图表 3 近年健康险政策内容重点图片来源：蛋壳研究院从时间区间上看，2022 年以来政策上对商保的重视度12、加强且内容更具体。从政策的发布时间看，2022 年来针对商保的支持政策密集度提升，除了支持商保发展、要求医保和商保协同发展外，也给出定制化健康服务包的方向。如 2024 年 9 月刚发布的政策关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见中，更是从监管角度给出商保高质量发展的具体方向：支付上鼓励就医费用快速结算、将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；产品上鼓励面向老年人、慢性病患者等群体提供保险产品；创新举措上有试行区域保险药械目录、探索建立第三方服务机构“黑名单”制度等，引导商保高质量发展。具体来看，近年健康险相关政策如下：图表 4 近年健康险相关政策梳理第 5 页 共 40 页13、第 6 页 共 40 页图片来源：蛋壳研究院1.31.3 市场：规模或将突破万亿，带病体是增长强动能市场：规模或将突破万亿，带病体是增长强动能截至 2023 年，我国商业健康险市场保费收入为 9035 亿元，较去年同期增长 4.4%，已连续三年增速处于个位数区间；另据国家金融监管总局统计，截至 2024 年 8 月 31 日，健康险市场保费收入为 7422 亿元，按月平均保费预测，2024 年的健康险保费收入将超过万亿元。图表 5 20182023 年健康险原保费收入情况数据来源：国家金融监管总局2023 年，从各类型公司的保费增速看，专业健康险公司保费规模有较为显著的增长，比 2022 年提14、高超过 3%，专业养老险和财产险公司相对平稳，而寿险公司则出现负增长，具体如下表。另外，20212023 年中，财产险公司的健康险保费收入逐年稳步提高，金额上分别为 1378 亿元、1580 亿元、1752 亿元，且占财产险公司的保费总收入也稳步提高，分别占比 10.1%、10.6%、11.1%。图表 6 不同业务类型公司保费收入增速数据来源：中国保险行业协会第 7 页 共 40 页2023 年，人身险公司实现原保险保费收入 3.54 万亿元，同比增长 10.25%，其中，增速最快的是寿险业务，原保险保费收入达到 2.76 万亿元，同比大增 12.75%。此外，健康险同比增长 2.97%，结合15、图表 6，不管是人身险公司还是财产险公司，其健康险保费收入均有提高，相比之下，人身险公司的健康险保费提升较大。具体到人身险公司的不同类别保险在 2022 和 2023 年的增速，护理保险的整体增速最快，在近两年均超过 100%，失能险的增速由负转正，增速超过 40%，疾病险和医疗险增速较稳定；从不同类别保险的不同期限来看，长期护理险的增速最快，均超过 120%，和短期差异最大。具体如下表：图表 7 人身险公司分期限分险种保费增长结构数据来源：中国保险行业协会虽然健康险保费收入增速在近年有所下降，但是整个行业在往高质量方向发展，市场驱动因素充分，表现在带病体的市场需求、科技创新、政策支持上，产品16、方向的拓展与创新将是市场增长的强劲动力。市场需求上，未来可挖掘的带病体保险保费空间或将达 4000 亿元。我国带病体人群规模庞大，满足这部分群体的保险需求将为带病体保险市场发展贡献新动能，据 2021 年发布的全国第六次卫生服务统计调查专题报告显示，我国慢病人群已突破 4 亿人，其中 65 岁以上人群发病率超 60%，如果按照 4 亿人每年每人 1000 元保费计算，未来可挖掘的健康险保费空间将达 4000 亿元。另据麦肯锡数据显示，2020 年我国带病体保险保费约 500 亿元，仅占当年健康险保费约 6%。带病体保险保费主要来源为惠民保、团险性质的企业补充医疗险和高端医疗险等，相较于带病体人17、群约 2.5 万亿元至 3 万亿元的医疗支出，带病体保障缺口明显，因此，带病体保险未来还有很大的增长空间。科技创新提升健康险的服务质量和效率、改善产品设计和风控等环节。新技术的发展，特别是大数据分析和人工智能技术的应用，使得保险公司能够更准确地评估风险，为消费者提供个性化的保险方案，提升服务质量和效率。如 AIGC（生成式人工智能）技术在智能核保端的进一步应用，包括数据分析及建模、风险评估与预测以及产品方案设计等核心环节，运营效率与风控水平都在不断提升。另外，AI 技术下的智能理赔系统不仅第 8 页 共 40 页提高了健康险理赔服务的效率和质量，还为保险公司降低了成本、提升了竞争力。另一方面，18、政府对于商业健康险市场的支持力度增加。近年来，国家通过制定和实施相关政策，鼓励更多人购买商业健康险，如提高健康险保费补贴标准、扩大健康险税收优惠范围等，不断从方方面面对商保作出支持。如何建设多层次医疗保障体系、推动商业健康保险发展，从支付端形成“多方共担、多元支付”的体制一直是国家重点关注的问题，且就实践来看，不断有城市进行创新。综上，健康险产品的消费属性在近年得到初步延展，近年健康险行业相关的政策密集、方向上愈加具体。市场规模上，按月平均保费预测，2024 年的健康险保费收入或将突破万亿，带病体的需求或将是健康险行业市场增长的新动能。健康险产品含金融属性和消费属性，近年的发展主要是其消费属性19、的延展；从核保条件看，健康险的发展经历了“严格核保宽松核保特定核保”的阶段。从 2019 年开始，据不完全统计，近年健康险行业的政策愈加密集，近 6 年的 21条政策内容主要为三方面：产品和服务、养老、重疾。在产品和服务上，主要鼓励差异化、覆盖全周期；养老方面从专属产品和护理险上推进；重疾上主要针对癌症防治，鼓励健全重疾险和救助。据国家金融监管总局统计，截至 2024 年 8 月 31 日，健康险市场保费收入为 7422亿元，按月平均保费预测，2024 年的健康险保费收入将超过万亿元，健康险市场或将实现首次突破万亿大关。近年，虽然健康险保费收入增速在有所变缓，但整个行业在往高质量方向发展。市场20、需求上，未来可挖掘的带病体保险保费空间或将达 4000 亿元。第 9 页 共 40 页第 10 页 共 40 页第二章第二章创新：产品愈加多元，支付撬动产业创新：产品愈加多元，支付撬动产业近年随着惠民保的普及和健康体中健康险的渗透率提升，健康险行业增长进入瓶颈期，2023 年，健康险行业的增速低于 5%，如何突破成为当前议题。而从健康险市场来看，大量带病体仍未被纳入保障范围，带病体保险市场存在明显的供需不匹配问题。基于带病体的大基数，业内人士普遍认为，针对带病体的健康险产品将是下一个增长极。本章中，我们重点分析保险公司在产品、服务、科技和支付上面临的痛点，并探讨相应的解决方案，产品上重点针对特21、定病种的带病体健康险产品展开分析。2.12.1 现状：供需矛盾凸显，产品开发和推广面临挑战现状：供需矛盾凸显，产品开发和推广面临挑战目前，国内带病体保险市场已经在鼓励慢病管理和适当放宽投保条件的基础上，推出了多种类型的承保模式，一是以惠民保为代表的不限制被保人患病状态的健康险，这是接近国外带病体市场发展后期的产品；二是以费率可调长期医疗险为代表的“提前上车”逻辑；三是为疾病进展、复发提供保障的慢病险/复发险。然而，目前的产品对带病体的保障并不充分，大多仍有限制条件，导致出险后存在难以续保、可保不可赔、赔付比例打折等情况，保障人群和水平依然不足。举例来说，百万医疗险是近年健康险发展的重要方向，虽22、然覆盖了部分慢病人群，但数量十分有限，且多为一年期的非保证续保产品，出险后难以续保，带病人群后续的医疗费用无法得到补偿；“惠民保”采取政商合作的模式纳入了带病人群保障，但赔付种类和赔付率仍然较低。据中再寿险发布的惠民保的内涵、现状及可持续发展报告，其中，既往症人群占比为 5%20%，占比不高，业务体量有限，此外，对于消费者来说，核保放开的慢性病范围与预期通常也不一致。因此，针对带病人群的专业保险产品亟待出炉。带病体人群的健康需求旺盛，价格敏感性较健康体低。而据 带病体保险发展研究报告，带病体人群的健康需求旺盛，比健康体付费的意愿更强。而暴露的最常见问题是可购买保险产品较少，带病体保险的可及性较23、差，“投保无门”、“保障内容不足”等，仍面临“保短期不保长期”、理赔金额不满足带病体人群保障需求、健康管理融合不深等挑战。另外，据带病体保险创新研究报告，不同于健康体更关注体验如理赔更便捷的增值服务等，带病体则更关注“实实在在”的保障如是否保障能续保、产品覆盖的疾病种类等。在问题“购买保险时，您主要考虑哪些方面”时，健康体和带病体最关心的都是“理赔是否方便”，“价格是否划算”是健康体和带病体差别最大的考虑因素，健康体的价格敏感性更高，具体如下：第 11 页 共 40 页图表 8 健康体与带病体购险考虑因素数据来源：水滴保目前的带病体保险产品限制较多，品类有限。目前，带病体可以投保的产品中对其有24、很严格的要求，多在免费额、保障年限、投保条件和保障范围上有诸多规定，当然，这也是基于风控设计。相对容易获得保险保障的带病体主要是病程时间较长、疾病进展相对较缓、对用户日常生活影响相对较小的慢病患者，或者与药物依从性和疾病管理有一定关系的慢病患者，比如高血压、糖尿病、甲状腺结节、乙肝、肾病等慢病患者。另外，不少险企开发针对带病体人群的专属普惠险产品，聚焦我国发病率最高的癌症病种肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，设计更具专病化的保障产品，以防癌症复发、重疾并发症为保障内容突破口。这类产品在保费设计上，需预留一定风险空间，保证产品的可赔付可持续；在风控方面，需根据项目的控费水平和风险承担能力，在25、免赔额和报销范围等方面设置差异化的方案。整体来看，带病体保险行业处于初期阶段。受限于传统保险公司在医疗技术积累、风险管理手段、产品精算经验、人才结构等诸多环节与市场需求的不匹配，整个带病体健康险市场的发展还处在早期阶段。带病体产品很难让参保人有足够获得感，并未真正对非标体起到保障作用，背后则是保险公司的两难：定价难、核保难。保险行业的核心竞争力在于风险管理和定价能力，而这两方面恰恰是保险公司在这类产品的开发中最为薄弱的环节。一方面，数据匮乏是定价和风控的“拦路虎”，阻碍产品开发。数据是任何保险产品研发、创新的基础，但由于我国是以医院为主的医疗体系和以医保为主的社会保障体系，患病第 12 页 共26、 40 页及用药数据均掌握在医院方和医保方，商保参与程度相当有限，在整个医疗支付中占比也较低。商保仅掌握商保资金的赔付支出，且因参保人绝大多数为健康人群，导致患病人群的医疗数据不足，单独开发带病体保险产品难度较大。比如要设计一款赔付型健康险产品，可能会涉及住院率和门诊率等数据，而住院率又细分成不同的年龄段，发生率只是一个维度，还需考虑医疗使用率等复杂因素。然而，现阶段中国的健康险市场尚未充分利用使用率定价，这在一定程度上限制了健康险产品的精细化和差异化，尤其是创新型健康险产品的发展。另外，带病体保险产品设计挑战了保险业传统运营逻辑。传统商业保险基于大数法则和射幸原则，比如寿险实际上就是死亡率的27、定价，相关数据银保监会有公布，保险公司用来测算做产品就很简单。而重疾险在某种程度上也可以看作偏寿险的一类产品，只要基于银保监会公布的 28 种疾病的固定发生率设计产品即可，这使得重疾产品的设计和开发具有一定的标准化和简化性。但带病体保险针对特定人群设计，虽然我国带病体人群基数较大，但并非所有的既往症人群都能符合传统商保的大数法则，如果承保规模不足，会加大产品赔付率的波动性，保险公司在定价中往往会采用较高的安全边际。总之，数据的匮乏导致带病体保险产品在定价和风控上很难操作。另一方面，带病体保险与医疗、医药的链接不足。带病体保险必须与医疗、医药深度融合，共同完成风险控制，仅依靠保险行业以传统商业健28、康险的模式，通过传统算法、模型和责任限制等方式来进行风控，难以规避因过度诊疗、高额医药费用而带来的赔付风险。但目前，这些情况屡屡存在，DRG 的逐步实施或许会有一定改善。除此之外，带病体保险在推广上同样面临挑战。一方面，如何精准触达带病群体是难题，不同于以往客户，要找到某个病种的患者进行推广着实困难，当然，医院是理想的精准推广场景，但是，国内医生推广基本不可行，保险经纪人推广则会让客户不够信任；另一方面，固定病种的人群量有限，大多病种难以起量，难以产生规模效益。如此，保险公司或缺乏持续的动力进行带病体健康险产品的研发。具体来看，带病体保险面临的挑战如下图：图表 9 带病体保险发展面临的挑战第 29、13 页 共 40 页图片来源：蛋壳研究院2.22.2 产品：需多方合力解决，范式尚远、创新涌现产品：需多方合力解决，范式尚远、创新涌现带病体保险涉及众多主体，各方应当持开放合作态度，共同推进带病体保险市场的发展。比如带病体保险在开发过程中，离不开数据、定价、再保险、技术、服务等各方的支持；在销售过程中，需要代理人具备更专业的知识和对产品更全面的了解；在售中和售后，需要核保核赔的专业判断与贴心的健康管理服务。各方团结协作，联动配合，才能为带病体人群带来更好的健康保障与更优质的服务。具体来看，政商合作、医险合作需探索，企业则需在经营中摸索。尽管在产品开发初期需要有短期的容错率，但是长远来看带病体30、健康险作为特定人群定制产品有着巨大的需求空间，通过差异化竞争可以提高利润，进而提升公司竞争力。顶层设计上，需要打通医院、医保、商业健康险的数据，提供更多支持。数据上，如果能实现公立医院的病人和疾病数据，以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，则可推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价，从而打造更精准、实用的商业健康险产品。另外，今年两会期间，全国政协委员孙洁建议，在顶层设计上，从政府层面为百姓建立健康账户，采用类似基本医保投保的模式，嵌入或打包商业健康保险投保，以推动更多老百姓参保，实现大数法则，进一步优化商业健康保险的31、服务。同时，如果政府出面提供营销，给予商保以公信力，如惠民保，则将降低保险公司的险种经营成本，让更多的人受惠。而对企业来说，带病体产品的调研、设计和迭代则需步步考量。相较于常规健康险而言，带病体健康险的风控措施更加重要与精巧，往往综合利用渠道、核保、内部“黑名单”与“灰名单”、责任（含免赔额、保障范围、给付比例）、再保险等多种方式进行风险控制。第 14 页 共 40 页这里则需要做好前期的调研、产品的设计和不断地迭代，带病体健康险在定价环节工作量较大，且需要在产品上线后不断进行回溯，对风控措施甚至是定价基础进行优化。图表 10 带病体产品开发流程图片来源：蛋壳研究院（一）产品调研与常规健康险产32、品开发不同，带病体健康险通常缺乏直接可用的数据支持。而在带病体健康险的产品开发过程中，数据（包括按照年龄结构、病理分期等细化发生率、诊疗费用等）对于费率具有直接影响。没有数据支持，风险就无法被充分估计，如果高估了疾病风险，会导致保费过高，给本已带病的投保人造成过重的负担；而如果低估了疾病风险，则会导致保费过低，产品无法长期可持续运行。在数据来源方面，除了保险公司自身积累的客群特征、赔付数据之外，医学文献、医疗机构、技术服务商、药企、再保险公司等主体都是重要的数据来源。在带病体健康险数据论证环节，定量数据与定性资料都是重要信息，对精算定价都有不可替代的影响。（二）产品设计带病体健康险的产品设计主33、要包括风控方案设计、责任设计、费率厘定、交互设计以及健康管理服务设计等方面，每个环节都有相应的难点与可探讨实行的解决方案，具体如下图：图表 11 产品设计各环节的难点和方案第 15 页 共 40 页图片来源：蛋壳研究院1.风控方案设计风控方案的设计主要包括两核风控和健康干预。“两核”风控指核保、核赔规则的设定，重点在于满足客户保障需求以及使客户获得良好体验的同时，降低逆向选择与欺诈风险。健康干预在促进客户健康的同时，可以降低保险赔付的压力，推动健康险从理赔型向管理型转变。从本质上来说，健康干预虽然有利于提升客户的健康状况，但是客户对于健康干预的依从性通常不高。为了提升客户对健康干预的依从性，带34、病体健康险需要特别关注健康干预的有效性、体验性，在产品设计中，往往将健康干预包装成健康管理服务，且设计激励机制，如费率优惠。2.责任设计和费率厘定与直观感受不同，在医疗健康领域，客户对于自身的需求可能并不明晰，因此，除了与潜在客户和渠道沟通外，还要实地探访医疗机构，与医生、患者进行深入沟通，了解疾病可能造成的影响。费率厘定是建立在数据的基础上对非标体人群的风险进行量化衡量的过程。非标体人群的费率厘定可以采取差异化定价，也可以采取均衡费率法。差异化定价通常细化到病理分期，往往需要客户提供繁杂的核保资料，适用于重症疾病，均衡费率的核保规则往往较为简单，对可保人群采取均一费率，客户体验更优。3.交互35、设计对于线上带病体健康险而言，交互设计的目标包括工具性和内容性两个方面，工具性是第 16 页 共 40 页基础，要满足客户对投保、保全、理赔、增值服务等各项基础功能的需求，内容性包括用户界面（UI）设计的美观度、系统响应的及时性以及产品内容的可读性。由于交互设计涉及 UI 设计与系统人员，应当尽早使相关人员加入项目组，使其充分了解产品的特点，完善交互设计工作。4.健康管理服务“健康保险+健康管理”的模式是行业的共识，经过几年的发展，“三专二诊”等健康管理服务已经非常普遍。对于带病体健康险而言，要深入了解客户的真实诉求。由专业的医生团队为客户提供体检解读服务，并设立激励机制，对于符合条件的客户，36、可提供次年重新投保费率优惠，帮助用户养成健康的生活习惯，从而降低疾病的发生率。（三）产品迭代由于市场参与主体普遍缺乏带病体健康险的开发经验，且受产品开发周期的限制，上线的产品往往是各方博弈下的产物，在产品正式上线运行后，可以根据市场反馈，在承保条件、保险责任、产品费率、健康管理服务、用户体验等方面进行优化。实践上看，范式尚有距离，创新不断涌现。我们看到，不少险企尝试将产品覆盖更广泛的人群（多病种人群可投保、最高投保年龄扩大等）、更精准（只针对疾病复发等），同时，保障水平也进一步提升（可多次给付等），并且在医药健险产业融合方面做出更多努力，一揽子解决消费者多元化需求。同时，不断有创新产品出现。今37、年 7 月，友邦人寿亦推出首款税优健康长护险产品“优享长伴”，如被保险人确诊合同约定的 10 种特定疾病，或因意外事故导致的第 1-3 级伤残，则一次性给付护理保险金。投保年龄 7 天-70 岁，进一步提升了产品和服务的普惠性。另外，太医管家联合保险公司推出的“家安芯 2.0”分为 A、B 两款，A 款产品为三年期百万医疗险，B 款产品为一年期百万医疗险，专为中老年人群及非健康体定制，其投保年龄更宽、投保条件更简单、保障时间更长、健康服务更贴心。此外，“家安芯”新增了居家健康指标监测、五大基础健康管理（运动营养管理、疼痛管理、中医养生调理、皮肤管理、便秘管理）、一站式重疾管理、重疾就医陪诊等服38、务。而据 2024 年 4 月武汉大学和北京大学的多位学者联合发布中国老年健康报告，我国 60 岁以上失能老人已达到 4654 万人，且仍有上升趋势，另外，近年阿尔茨海默症是老年人失智的重要原因。而老年人失能和失智的原因主要有以下 4 个方面：意外跌倒、阿尔茨海默症、脑卒中、其他原因，分别占比 24%、18%、17%、41%。结合这些因素，针对老年人的创新综合保险产品亟待出炉，有企业已针对这一需求展开探索。比如，远盟康健联合保险公司为 50-85 岁老年人提供综合保险产品“孝心安”，该产品主第 17 页 共 40 页要提供三个服务项目：阿尔茨海默病管理方案、意外骨折和脑卒中救治系统、失能失智康39、护关怀计划。“孝心安”审核设定较宽，患有高血压或糖尿病等基础慢性病的老年人也可购买此保险，从而使其适用范围更广。“孝心安”创新性地将健康服务与保险保障相结合，除了覆盖紧急医疗费用外，还围绕老年人的失能和失智风险进行评估、预防、紧急救治、事后护理与康复，全面解决老年人的健康问题。2.32.3 服务：进入深水区，理念更新、体验为王服务：进入深水区，理念更新、体验为王健康险供给：由销售驱动逐渐转向服务驱动。当前，健康险行业正处于从销售驱动向服务驱动转变的过程，这种转变的核心在于更加关注消费者的需求，更注重客户的价值，提供更加个性化和专业化的服务，而不仅仅是销售保险产品。为客户打造更具针对性的产品+服40、务+体验、进行深度运营，在服务上实现一站式和专病管理等。具体如下图：图表 12 健康险供给由销售驱动向服务驱动转变示意图图片来源：蛋壳研究院在这个过程中，保险公司需要构建更完善的健康管理服务体系，通过与医疗机构、药品供应商、健康管理机构等的深度合作，实现风险共担、利益共享，并提供全流程的健康服务。究其原因，从需求端看，主要是市场需求的变化，随着人口老龄化、慢性病患者增加以及居民健康意识的提高，公众对于健康保障的需求日益增长，不再满足于传统的疾病治疗费用补偿，而是更加注重疾病的预防、健康维护和医疗服务的质量。从供给端看，当前健康险产品同质化严重，保险公司为了在激烈的市场竞争中脱颖而出，需要通过提41、供差异化和个性化的健康管理服务来吸引客户，服务驱动模式更加注重客户第 18 页 共 40 页体验，通过提供全流程的健康服务，增强客户的获得感和满意度，从而提升客户忠诚度，也能够帮助保险公司更好地进行风险控制和预防，通过提前介入客户的健康状况管理，降低疾病发生率，从而减少赔付支出。总体来看，当前国内的保险公司服务及产品个性化不够。需求具有个性化特点，不同年龄、职业、收入水平的人对于保险的需求截然不同，比如年轻人需要高保额、低价格的保障产品，老年人对医疗、养老服务的需求更高，高净值人群需要资产配置工具等等，这需要行业公司革新保险产品设计理念，从以销售为中心到以客户为中心，着力打造专属化、定制化、灵42、活化的产品，从根本上匹配客户需求，而且，目前供给不管是产品还是服务，还没有真正做到个性化。从被动理赔到全流程主动管理，体验为王。如今，“保险+健康管理服务+科技”已成标配，参照不同成熟经济体健康险与健康管理发展模式，商业保险企业作为医疗费用的支付方之一，在国内正积极寻求从被动理赔到全流程主动管理的角色转变，从单纯的支付方转变为健康管理一体化服务的管理，保险公司也愈加注重客户的体验，服务愈加完善、产品越来越多元化。比如，服务体验上，在理赔环节，以往大多数发生赔付的保单，通过保险条款后即赔付给被保险人，但并没有对赔付作解释，比如从医疗的角度向被保险人解释为什么赔付这个金额，以及现在的医疗项目对后续43、的影响等。而目前，我们看到有企业开始从给用户提供这样的服务，对赔付进行解释，提升用户的体验感，同时对后续做哪些健康管理的服务及可能会发生的风险都进行沟通，从而提升客户对保险公司的信任感。一站式服务愈加受客户和保险公司的欢迎。一站式健康管理服务通过整合多种资源和服务，为客户提供全面、便捷的健康管理支持。这里，健康管理企业扮演重要的角色，通过链接保司、再保，共同推出具有竞争力的保险产品；链接服务机构，将高质量的医疗与健康服务纳入保险产品，共同为投保人服务，包括健康评估、健康咨询、健康监测、健康干预、健康监督和回访等。比如，华美浩联将 100 余款医疗健康和健康管理服务和产品融入保险产品和理赔流程中44、，为客户提供更全面、专业和贴心的保障与服务方案，满足其个性化需求，帮其降低患病风险、提高就医体验和健康生活质量。另外，健康管理公司也可以链接分销渠道，助力产品精准触达更多用户，拓展增量市场。最终形成多方互利共赢的合作网络。当然，链接并非简单进行 1+1=2 的组合，而是需要对各方资源进行深度整合，持续输出产品，并满足各方利益，形成互利共赢的业务生态。除此之外，有些健康管理公司围绕保险产品全生命周期，对合作伙伴进行“业务陪跑”，包括产品开发设计、核保核赔风控、销售体系搭建、健康管理等一体化咨询+落地第 19 页 共 40 页解决方案，为保险公司提供全方位的赋能支持，帮助保险公司实现差异化和创新发45、展。同时，健康管理公司更是可以结合自身的优势打造有竞争力的“专病管理”，深耕专病，提高客户的价值感，通过差异化的服务，帮助保险公司树立“专业健康管理”的形象。比如，在专病管理上，太医管家为“家安芯”定制十大专病中心，在糖尿病、高血压、结节基础上，新增高血脂、高尿酸、哮喘、慢阻肺、骨质疏松、疼痛、便秘，并提供定期跟踪、健康评估、风险评测、生活健康指导等服务。帮助用户控制疾病，预防病情加重，让中老年人群得到专业的专病管理服务。2.42.4 科技：科技：AIAI 拓宽健康险边界，助力保险公司价值链拓宽健康险边界，助力保险公司价值链原有的发展模式受限，人工智能的应用则让健康险突破了边界。原有的发展模式46、让产品创新、营销获客、核保理赔和保险服务上进入了瓶颈期，如产品同质化严重、获客依赖传统代理人模式、核保流程长、产品服务和健康管理缺乏联动等，而数字化、人工智能的应用则让健康险的发展突破了边界。以往，保险公司在产品创新、营销获客、核保理赔、保险服务等方面均存在挑战，具体如下：1.产品创新方面，健康险产品存在同质化严重，同类产品价格竞争激烈；产品服务偏向健康人群，非标体存在加费承保、除外承保、延期赔付或直接拒保等现象。2.营销获客方面，健康险销售依赖传统代理人销售模式，存在代理佣金高、代理人留存率低，且消费者信任不足等挑战。3.核保理赔方面，健康险两核及风控依赖人力经验判断，漏核风险高；核保理赔流47、程冗长，材料繁琐，审批耗时长，导致客户投诉概率增加。4.保险服务方面，保险公司与医疗机构存在信息断层，医药费用难以控制；投保客户健康管理意识薄弱，产品服务与健康管理缺乏联动，导致赔付率居高不下。图表 13 健康险在传统模式下发展面临的挑战第 20 页 共 40 页图片来源：蛋壳研究院伴随近年来大数据技术与人工智能技术的逐步成熟，健康险在数字化转型与智能化升级的路径上迎来了新的机遇。医疗大数据公司与部分保险公司开始合作，基于保险公司内部信息及医院、药企等外部厂商的脱敏信息建立风控模型，辅助保险机构走向数字化风控转型；通过构建知识图谱、结合计算机视觉、OCR、NLP 等智能技术对数据进行分析，输出48、智能化风控能力。总体来看，人工智能对健康险的赋能主要体现在以下几个方面：其一，深度学习、自然语言处理等技术的应用将进一步提高健康数据的分析和风险预测能力；其二，AI 技术能为用户提供更为个性化的健康管理需求，智能分诊、7*24h 的客户服务、智能核保核赔等智能化服务将成为未来发展趋势；其三，随着健康管理和健康险的进一步发展，医疗机构、保险公司、科技公司等企业间的跨界合作将加速 AI 技术的应用和推广；其四，用户体验和服务质量将是 AI 技术在健康管理和健康险领域应用的重要衡量标准。在健康险方面，AI 应用于保险价值链各个环节。AI 可赋能健康险的诸多环节，从前端看，基于大数据的用户标签体系、智49、能保险产品推荐等技术，深入挖掘健康险客户需求、提高渠道效率；从后端看，利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术，降低两核风险、提高赔付申请处理效率。总体来看，AI 的赋能作用可以提高产品差异化、提升用户感知度和客户黏性、有效控制疾病风险及降低赔付。图表 14 AI 赋能保险公司价值链第 21 页 共 40 页图片来源：蛋壳研究院同时，健康管理企业正逐步成为健康险行业中的科技新角色。健康管理企业通过开发智能应用，可通过智能设备检测用户身体指标；依据风险预测模型，以人工+AI 方式提供健康管理指导，延缓疾病演变；提供线上和线下结合的医疗服务，优化患病人群就医体验、提高投保人身体素质，强化医疗服务等多50、个维度降低理赔风险。另外，健康管理企业也可以帮助保险公司建立客户数据分析系统，深入了解客户需求和行为特征，为保险公司提供更加精准的营销策略和产品设计建议。目前，如客服机器人、智能营销等较为成熟的行业应用也开始在健康险行业中大量落地，提升获客与售后等任务的效能。比如，华美浩联开发了“AI 医生助手”、“AI 数字全科医生”、“AI 精准就医”、“AI 体检报告解读”等智能化服务产品，将人工智能技术从后台服务支持和理论基础转化为前台实际可用的工具。流程上，通过诊前的电子健康档案建立、数字医生、AI 分诊系统等服务，实现早发现、早治疗；诊中的数字病例管理平台、标准化分诊系统、量化质控指标等技术中台，51、实现分诊管理、合理用药，避免过度医疗；诊后的 AI 智能随访系统、全国医疗网络、线下 500+医护团队，做好定期随访，降低复发率，风控诊前、诊中、诊后各个环节，从而降低整体赔付率。2.2.5 5 支付：多元支付推动产业创新，上海的示范效应逐步显现支付：多元支付推动产业创新，上海的示范效应逐步显现“多方共担、多元支付”的体制一直备受关注。目前，我国仍以基本医保为主体，多层次医疗保障体系虽有框架，但权重仍有待完善。建立多方参与、多元支付的多层次支付体系，不仅能够提高患者用药可及性（包括未能进入国谈的创新药物、罕见病药物和未纳入医保支付范围的创新耗材、创新技术，比如细胞疗法、基因疗法等突破性疗法），52、回应社会多元诉求，实现资源的均衡配置，也能分散医药服务创新供给的支付压力，支持第 22 页 共 40 页创新产业的发展，促进市场多元竞争格局的形成。而如何建设多层次医疗保障体系、推动商业健康保险发展，从支付端形成“多方共担、多元支付”的体制一直是国家重点关注的问题。全国政协委员孙洁认为，完善多元支付体系，商业健康险不可或缺，而要达到充分发挥多元支付的积极作用，需要解决三大问题。一是商业健康险缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障；二是商业健康险定位不清晰、产品同质化严重；三是商业健康险创新药保障供给有待提升。她认为，如果能从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，则有望为民众用上“新药、好药53、、特药”提供有力保障，同时促进保险行业有效进行产品与服务的创新，促进医疗行业进入“高研发投入高市场回报高研发投入”的良性创新循环。上海率先破冰，对商保的支持政策前所未有。2023 年 7 月底，上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施（以下简称若干措施）颁布，提出九大类、28 条重点支持措施，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性，整合了上海医保局支持医药产业创新的当前做法与未来规划，向市场和社会释放出了积极信号。若干措施对商保的支持更是前所未有，其中有 16 条涉及促进商业健康险规范发展。例如，符合条件的54、商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。此前，国家医保局还在全国 10 多个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点。上海市努力推进各项实施落地，并在诸多方面取得成效。作为全国首个地方医保支持创新的“大动作”，文件一问世便在医药圈掀起热议，而在之后，上海市更是努力推进各项实施落地，并在数据共享、理赔效率、鼓励购买的氛围、沪惠保品牌影响力、创新药械快速进入临床应用、创新药械医保支付力度等方面取得了重大成效。2023 年 10 月，上海保险码二期功能发布，在随申办正式上线“医保个账专区”和“一码通赔”两55、项服务，这是该平台上线以来的首次重大升级。2024 年 1 月，“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”成立，在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据近 150 亿条，已经实现了数据汇聚清洗、模型构建等多重功能，据悉，该数据已为多款商业健康保险产品开发进行大数据测算。如平安保险基于这些数据设计的首款“沪儿保”医疗险，已经在“随申办”APP 上开放了投保渠道，保障对象涵盖出生 28 天至 17 周岁的少儿，在一二三级医院都可以理赔；太保第 23 页 共 40 页设计的“沪享保”，则首次将投保人的年龄，放宽到 65 岁，部分有结节和三高人群，也被考虑在内，同时还在争取56、将一些未纳入基本医保的创新药械，也纳入进来。另外，商业险理赔效率和沪惠保的影响力有提升。据上海市政府 2024 年 3 月的新闻发布会，多家保险公司的商保产品实现“快赔”，26 家市级医院与 61 家保险机构实现高端险“直赔”；2024 版“沪惠保”投保窗口开启 2 小时后参保人数突破百万，较去年同期提前6 小时，持续升级的保障责任无疑是原因之一。比如，新版“沪惠保”再次增加特药种类，国内特定高额药品从去年的 36 种扩增至 41 种，海外特药从去年的 15 种扩增至 28 种，CAR-T 治疗药品从去年的 2 种增至 3 种，覆盖上海市民高发病种。图表 15 上海市努力推进多元支付机制落地图57、片来源：蛋壳研究院创新药械入院机制畅通且医保支付力度持续加大。2023 年，上海医疗机构采购国谈创新药金额 108 亿元，同比增长 73.1%，2024 年 3 月，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品已实现全覆盖，创新药械入院更加畅通。新版国家药品目录中，上海市研发、生产、引进的创新药新增 38 个。医保支付上，去年 10 月，上海市将 60 种医用耗材新增纳入本市医保支付范围，每年医保基金新增支出约 10 亿元。新药、好药被纳入以“沪惠保”为代表的商业健康保险，即使参保人受益，也给予相关创新药械企业合理的回报这是上海医保部门经过多年实践后得出的另一个破局思路：以支付创新推动产58、业创新，我们可以看到，上海创新药械多元支付保障机制基本建立，其示范效应正逐步显现。第 24 页 共 40 页同时，不断有企业尝试改善理赔效率和体验。比如，远盟康健通过为商保会员用户提供即时垫付服务来解决他们的经济难题。用户通过远盟“公付通”出示付款码，即可完成指定医疗机构支付，将传统支付流程 1 天时效降低至秒结，目前该产品已在某互联网支付平台上线，为用户带来安全、便捷、高效的就医支付体验。从目前的结果看，上海的举措无疑是成功的：2023 年，上海市医疗机构采购国谈创新药金额 108 亿元，同比增长 73.1%；多家市级医院与保险机构实现高端险“直赔”；建立“大数据实验室”并实现医保数据共享。59、另外，于用户而言，其体验和享受到的福利增多，满意度自然加强；于企业而言，上海市更是推出诸多支持政策，鼓励购买商业健康保险氛围逐步形成。当然，上海市形成“示范”的根本原因，一方面是上海市医保局经费充足，另一方面则是政府开放的态度，寻求解决方案且严格贯彻实施。医保经费上，据上海市医保局数据，全年基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为 539.29 亿元、418.81 亿元，累计结余 662.35 亿元。一方面保证上海市“大数据实验室”的巨大资金投入，另一方面也对企业采取了诸多补助，如税优政策的实施。政府开放的态度上，2023 年 7 月 31 日下午，市政府新闻办召开解读上海市进一步完60、善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施新闻通气会。市医保局党组书记、局长夏科家出席通气会，介绍若干措施相关情况并回答记者提问，从企业切实需求探讨解决方案，并定期公布各项成果，让企业和用户看到政府贯彻执行的决心。数据的共享帮助保司更高效、精准地开发产品；用户的理赔体验、操作体验、支付体验等的提升让用户的满意度加强；创新药械医保支付力度持续加大帮助药企降低成本。这些均是上海市政府从企业、用户、药企出发的落地实践，也将很好地起到示范作用。第 25 页 共 40 页综上，健康险市场在产品、服务、科技和支付上均有挑战和创新，供需矛盾的激化让市场参与者进一步迭代和优化，综合型带病体产品、一站式及专科的服61、务、AI 对价值链的赋能及上海对多元支付和数据共享的破冰，健康险的供给侧正迎来改革。带病体人群的健康需求旺盛，价格敏感性较健康体低，但在产品开发和推广面临挑战。一方面，数据匮乏是定价和风控的“拦路虎”，阻碍产品开发；另一方面，带病体保险与医疗、医药的链接不足；除此之外，带病体保险在推广上同样面临挑战。带病体产品的发展需多方努力，顶层设计上，需要打通医院、医保、商业健康险的数据，提供更多支持；对企业来说，带病体产品的调研、设计和迭代则需步步考量。健康险供给正经历由销售驱动逐渐转向服务驱动的过程，业绩和客户价值感并重，“保险+健康管理服务+科技”已成标配，主动管理、专病管理、一站式服务、体验为王已62、成为保险公司新风尚。在健康险方面，AI 应用于保险价值链各个环节，可提高产品差异化、提升用户感知度和客户黏性、控制疾病风险及降低赔付等。同时，健康管理企业正逐步成为健康险行业中的科技新角色。上海率先破冰，对商保的支持政策前所未有，努力推进各项实施落地，并在数据共享、理赔效率、鼓励购买的氛围、沪惠保品牌影响力、创新药械快速进入临床应用、创新药械医保支付力度等方面取得了重大成效。第 26 页 共 40 页第 27 页 共 40 页第三章第三章企业案例企业案例3.13.1 太医管家：为中老年和专病保险提供专业健管服务太医管家：为中老年和专病保险提供专业健管服务聚焦中老年和带病群体，提供一站式服务。太63、医管家是国内专业的一站式家庭医生及管理式医疗服务平台，旨在推动管理式医疗走向“科学化”、“数据化”、“智能化”。公司不断推出创新产品，其中，“家安芯”是一款面向中老年人群的百万医疗险，于 2022 年 5月上市，“家安芯 2.0”于 2023 年 8 月焕新升级。目前，太医管家拥有近千人的“自建医生+外部专家”服务团队，医生平均拥有 10 年临床经验，已为超 600 万用户提供了专业、便捷的医疗健康服务权益。“家安芯”迭代升级，十大专病中心提供专业管理服务。“家安芯 2.0”分为 A、B 两款，A款产品为三年期百万医疗险，B 款产品为一年期百万医疗险，专为中老年人群及非健康体定制，其投保年龄更64、宽、投保条件更简单、保障时间更长、健康服务更贴心。在专病管理上，太医管家为“家安芯”定制十大专病中心，在糖尿病、高血压、结节基础上，新增高血脂、高尿酸、哮喘、慢阻肺、骨质疏松、疼痛、便秘。通过定期跟踪、健康评估、风险评测、生活健康指导等服务，帮助用户控制疾病、预防病情加重。此外，“家安芯”新增了居家健康指标监测、五大基础健康管理（运动营养管理、疼痛管理、中医养生调理、皮肤管理、便秘管理）、一站式重疾管理、重疾就医陪诊等服务。图表 16 太医管家 1+N+X 服务体系图片来源：太医管家构建 1+N+X 服务体系，打造线上+线下无界医疗体验。太医管家构建了 1+N+X 的服务体系。1 代表 1 套65、基础家庭医生服务，包含日常小病诊疗、健康管理服务、体检报告解第 28 页 共 40 页读、五大健康管理服务，让用户尽可能保持健康。N 代表不断增长的专病管理数量，逐步管理带病体和中老年群体常见的慢病和专病，防止其病情恶化，保障日常生活质量。X 是丰富的多样化的治疗防护手段，从前期的重大疾病风险评估、中期的医疗资源匹配、直到院后远程康复指导，为用户的尽快康复提供全面支持。未来，太医管家将通过 AI赋能双医工作模式，打造线上+线下无界医疗体验，持续引领中国“家庭医生+管理式医疗”的创新实践。第 29 页 共 40 页3.23.2 华美浩联：一站式人工智能医疗健康服务平台华美浩联：一站式人工智能医疗66、健康服务平台以智能化为理念，为客户提供健康管理解决方案。华美浩联以智能化健康管理解决方案为核心竞争力，为保险、银行和企业以及个人客户提供医疗健康管理服务，通过整合和科技赋能国内外优质医疗资源，以 B2B2C 模式为保险金融机构提供“获客、增值、风控、健康险产品创新”4 大解决方案，为企业提供员工健康福利服务，及时有效地解决用户诊前、诊中、诊后的医疗健康保障问题。目前服务近 200 家保险、银行和企业客户，覆盖终端用户超 3000 万人。聚焦科技驱动的创新，提供专业、全面的健康管理服务。科技创新上，华美浩联利用大数据、人工智能等技术提升服务效率和质量，目前已经开发出一系列智能化服务产品，包括“A67、I 医生助手”、“AI 体检报告解读”、“AI 数字全科医生”、“AI 精准就医”等，这些产品将人工智能技术从后台服务支持和理论基础转化为前台实际可用的工具，为客户提供更加智能化、个性化的服务；健康管理服务方面，华美浩联将健康管理服务融入产品设计和理赔流程中，100 余款健康产品服务及全面、专业的保障方案，可以满足客户个性化需求。总体来看，公司具有数智化能力以及覆盖诊前、诊中、诊后全生命周期的医疗健康服务产品体系，助力改善用户医疗服务质量、体验和标准，降低医疗费用支出。图表 17 华美浩联人工智能数字化管理流程图图片来源：华美浩联布局健康生态圈，积极拓展合作伙伴。华美浩联注重与合作伙伴的共赢发68、展，通过深度合作和资源整合实现优势互补、共同发展。目前，公司已经与近 100 家大中型保险机构和 7 家国际优质医疗体系、1312 家三甲医院（官方签约合作 240 余家核心三甲医院）第 30 页 共 40 页以及和 6000 家优选私立医疗机构建立了紧密的合作关系。未来，华美浩联将继续拓展合作伙伴网络，深化健康生态圈的布局发展，为更多客户提供更加优质、全面的服务支持，同时，公司将在提升健康管理服务市场占有率的基础上，继续夯实以产品驱动为核心的发展理念，进一步加大产品研发、AI 系统应用的投入，深入推进数字化进程，实现运营服务体系及内部管理 100%数字化。第 31 页 共 40 页3.33.69、3 远盟康健：基于科技和支付创新，打造智慧健康管理远盟康健：基于科技和支付创新，打造智慧健康管理基于科技和支付创新，为个人和企业提供一站式方案。远盟康健是一家领先的智慧健康管理服务商，致力于运用科技手段和保险支付机制，高效整合商业保险、医疗和救援资源。公司旨在构建服务支付方、使用方和提供方三方受益的生态平台，为个人和企业提供跨场景、平台化、数字化 HaaS 健康安全风险管理解决方案。其中，公司为个人在居家、出行和驾车等生活场景提供一站式“健康+医疗+救援”保险保障服务；为保险公司提供从产品设计、保单转化到理赔风控的全流程风险管理解决方案，为企业、汽车厂商及科技平台量身定制“健医救+保险”一体化70、方案。整合保险和服务，“孝心安”全面解决老年人健康问题。基于对市场需求的深入分析，远盟康健开发了一款专为失能和失智老年人设计的保险产品孝心安老年综合保障计划。“孝心安”面向 50-85 岁的老年人，提供为期一年的保障计划，主要提供三个服务项目：阿尔茨海默病管理方案、意外骨折和脑卒中救治系统、失能失智康护关怀计划。“孝心安”审核设定较宽，患有高血压或糖尿病等基础慢性病的老年人也可购买此保险，其适用范围更广。另外，“孝心安”创新性地将健康服务与保险保障相结合，除了覆盖紧急医疗费用外，还围绕老年人的失能和失智风险进行评估、预防、紧急救治、事后护理与康复，提供一整套解决方案，全面解决老年人的健康问题。71、图表 18 远盟康健针对老年人的保险产品孝心安图片来源：远盟康健链接全球优质资源，探索发挥支付工具的作用。远盟康健成立十余年来，已链接中国300城市的医疗健康服务资源，覆盖全球 200国家和地区的救援机构、专业医护团队 2 万人，目前已为超过 1 亿人身险客户、3100 万车主和 4000 万智能设备用户提第 32 页 共 40 页供优质的健康安全保障，为 300 余家保险公司、超 30 家车企和 10 余家科技平台提供定制化服务。未来，远盟康健将联合再保险、保险研究机构研发“交互式保单”的共性技术，将被保险人的医疗健康消费行为与保单权益相结合，发挥更多支付工具的作用。第 33 页 共 40 72、页第 34 页 共 40 页第四章第四章趋势趋势：社商融合进一步推进社商融合进一步推进，服务责任化或是方向服务责任化或是方向4.14.1 社商融合需突破数据共享、医险合作需有制度平衡社商融合需突破数据共享、医险合作需有制度平衡社商融合的关键是数据共享，数据结构化是未来方向。医保、医疗、医药拥有海量数据资源和丰富应用场景，如果能盘活这些数据要素，完善和规范数据流通规则，则可助推医药和医保多层次、多元化体系治理，实现数据要素的高效配置，在数据脱敏脱密、确保安全的前提下，为保险公司开发保险产品进行精算提供必要的数据支持，帮助其开发更加普适、大众的保障产品和线上直接理赔结算。在数据共享方面，上海拔得头73、筹。上海市医保大数据创新实验室的成立，有望在将来形成很好的示范效应，同时，由于上海医保的数据质量全国领先，对保险公司的价值含量特别高，目前已有不少险企根据脱敏数据开发了产品。但是，现在的医保数据在脱敏后要想发挥更大的价值，则需进一步结构化，逐步将不同病种的定价模型建立起来，这样可以通过医保数据得出某种疾病的发生率，甚至还能了解到这一疾病的治疗费用结构，包括医疗服务、药品、耗材分别占比多少等，数据的颗粒度以及完整性，时效性越好，其价值就越高。政府对商保提供营销背书或研究支持是必要的。各地的数据质量和数据资源发展不一致，数据共享在全国范围内实施在近年仍较困难，在商保推广的过程中，政府的营销背书尤为74、重要，这里，惠民保是成功案例。另外，如果政府鼓励相关机构如保险协会或者保监局发出优秀解决方案的年度课题招标，一起研究解决创新保险产品等，同样可以助推商保的发展。图表 19 社商融合中政府可做出的举措图片来源：蛋壳研究院多元支付体系需要充分发挥社会力量的多重保障作用。目前，由社会力量开展的医疗保第 35 页 共 40 页障项目包括企业补充医疗保险、医疗互助、专项基金补助等，这就要加强统筹联动，发挥社会、企业、市场、个人的共同作用，整合盘活各部门、社会的医疗保障资源，推动各保障主体之间的有序衔接，形成政府和社会力量共同参与医疗保障的治理生态链。另外，在多元支付体系中，对话尤为重要，医保和商保的对话75、语言不一样，而惠民保作为多层次医疗保障体系中衔接社商的重要产品，未来能够把商保或者是多元支付体系带到多远也未可知，各地依然存在诸多问题，理想情况下，医险合作可提高客户的价值感。如果险企深度参与融入医疗健康系统，以“产品+服务”为组合拳，吸引客户购买与之绑定的保险产品，同时，保险产品引入优质医疗健康服务，依托医疗健康场景持续创造客户触点，精准销售定制化保险产品。如此，对客户而言，则可进行实时的健康追踪和医疗干预，减少疾病发生、降低赔付支出，增加其价值感。然而，目前的医险合作更多在宏观层面，且是从保险点向医院做导流。目前的医险合作更多在宏观层面，如为产品设计提供医学支持，或者后续为商保的做服务。比76、如，中山医院携手中国人保率先成立“中山一人保创新研究中心”，据报道，研究中心将开展包含精细化的医疗管理、商保优化保障设计等诸多医疗保险课题，以研究缓解支付端压力，并为医院下一步病种结构优化，疑难杂症的精准导流做准备。再如，华西医院与中国太平洋保险（集团）股份有限公司（以下简称中国太保）签署战略合作协议，并成立“华西太保联合创新中心”，根据合作协议，创新中心将围绕疾病预防、诊断、控制、治疗、康复等方面，打造覆盖疾病全生命周期的主动管理与医疗保障服务。利益分配上，医院和保险公司存在博弈，需有制度来平衡。在保险产品使用期间，保司只有在理赔时才和医院有接触，且医院的收入是保险的损失即成本，双方存在利益77、博弈。医院的收入又是来源于就医，如果是民营医院，则希望医疗成本越高越好，而对于保司来讲，肯定不希望过度理赔，其中的相互制约目前并没有一个好机制，医院更多地希望保司为其引流，且消费得越高越好，而这需要靠保司的精算即风险管控。如此，医院和保司需有制度上的平衡，或者官方给出一定的解决方案。比如，参考部分国外的制度，某些医院或某些情况下保险公司理赔的不是金钱，而是服务，有些国外把部分的保险费用的结余进行再分配等。基本业务上，在医险合作中，数据和财务制度是关键。数据上，目前国家管控得比较严，现有数据很难做大规模的应用，另外，主管机构或者医院目前在和第三方合作中，还没有较成熟的模式，医院因为风险问题也不愿78、意把这些数据或资源上报。由此，医险合作或许会在某些地方做试点，成功之后再推广，但是预计整个过程比较长。第 36 页 共 40 页另一方面，医院、医生和保司合作的科研项目中的医学数据很难为保险做支撑。从医院或医生科研的角度，和保司合作一般为完成其相关课题，而医学的逻辑和保险逻辑不一样，往往是跟踪一小部分人群，比如几百或一两千人，在长期跟踪下观察效果，很少统计疾病发生概率等。另外，样本量少导致这些数据很难用在保险上，而保险最主要的问题就是怎么设计保险责任，做到风险可控，否则保司不愿意做相关产品。财务上，政府希望医院能够将整个流程打通，比如现在很多私立医院能够做到支付，客户对商保赔付部分只需交自费部79、分，后续由医院和商保直接进行结算，但在公立医院这样支付基本不可行，财务系统上会很难打通，这些都需要保司和医院去创新探索。4.24.2 产品趋向个性化，中端医疗险或惠及非标体产品趋向个性化，中端医疗险或惠及非标体产品方面，我们从产品方向、应用人群、保费方面做了探讨，具体如下：图表 20 健康险产品未来趋势图片来源：蛋壳研究院产品趋向个性化，科技赋能作用愈加凸显。从产品发展的大方向上看，首先，随着消费者对个人保障需求的日益增长，健康险和带病体保险产品将越来越趋于个性化和定制化。保险公司将更加注重消费者的细分需求，提供针对不同人群、不同疾病、不同保障需求的定制化产品；其次，未来的健康险和带病体保险产80、品将更多地与健康管理服务相结合，形成“保险+健康管理”的综合保障方案，通过提供健康咨询、健康检查、健康干预等服务，帮助消费者预防疾病、控制病情，降低患病风险。另外，随着科技的不断发展，健康险和带病体保险产品将更多运用大数据、人工智能等技术手段进行风险评估、定价和产品设计，通过精准的风险定价和产品设计，更好地满第 37 页 共 40 页足消费者的保障需求。中端医疗险将逐步多元，并逐步惠及非标体。从现有细分市场来看，惠民保产品覆盖了大范围的低端医疗险市场，近年高端医疗险的渗透率有所提升但发展有限。而中端医疗险的优势是明显的，其保障范围相对广泛，保费也通常控制在一个合理的水平，未来存在可观的市场增长81、潜力。虽然百万医疗险已经涵盖了中端医疗险市场，但是中端医疗险产品的种类细分还不够，未来将更趋向多元，另外，针对中端的非标体市场的保险产品仍存在巨大空白。另外，水滴公司经过内部调研，发现有众多用户有增加高端海外医疗的意愿，且这个比例在购买过百万医疗险的用户中尤为明显，此外，用户仍然更期待普惠价格的保险产品。如此，平价中高端医疗或将是未来发展方向之一。个性化保费牵涉到保险评估和销售流程，或暂不能实现。不同于车险，结合被保人当年的出险情况进行个性化调整其第二年的保费，健康险的保费往往是固定的，并没有结合被保人的健康和理赔情况采取有差异的保费制度。但是，于保险公司而言，如果在保险销售之前设计推广和评估82、的环节，评估后去做获客，则对客户的风险有一定了解，若根据客户不同的风险等级做针对性地销售，这势必增加保险销售流程从而影响保险销售结果；如果在保险销售后评估风险，根据风险确定后续保障内容，然后根据保险责任把保额调上去或调下来，虽然操作上简单，但是实际上可能并不容易。一方面，行业监管规则导致保费无法灵活调整；另一方面，评估需要成本，且不同风险将对应不同方案，保险公司的整个流程和系统比较难支持；最后，对客户来讲，如果评估后了解到自己是标准体，可能会降低其购买意愿；如果评估后得知自己风险高，客户可能内心并不能接受，这些非理性的因素可能会影响其购买意愿。从大环境看，国外如美国保险公司会有一些医院或医疗资83、源，且以团险为主，可以很灵活地设置，但是在国内保险公司和医院有距离，暂不能灵活设置，个性化保费或不具备实行条件。4.34.3 服务责任化改善客户体验，现阶段难大力实践服务责任化改善客户体验，现阶段难大力实践目前的健康管理服务主要作为保险产品的增值服务，而不是作为保险责任。现有保险产品中，健康管理服务多作为保险产品的“附属品”，用来改善用户的体验，目前的产品也是在经营风险，即经营健康发展路径中概率类的事件和经验数据。将经营风险的理念转变为经营消费，市场将得到极大扩容。如果改变经营理念，经营消第 38 页 共 40 页费而非经营风险，那么，市场将得到极大扩容。以细分领域如肺结节、乳腺结节为例，如果84、能把整个消费链条作为保险的消费权益保障责任，从预防类的医疗健康消费到手术治疗住院后的延续照顾，再到最后的缓和医疗，那么保险的市场将变得庞大，而目前的保险公司只做乳腺结节到乳腺癌的风险经营。换句话说，如果经营医疗健康消费，用另外一种方法进行转移支付，而不是直接消费，那么这种转移支付对医疗健康消费的效率将有更好的刺激。服务责任化将赔付金额转化为赔付服务，让客户住院期间体验更好、享受更及时。服务责任化即在客户出险情况下向保险公司申请理赔，保险公司让健康管理公司直接给客户提供服务，而不是赔付客户一笔钱，服务结束后健康管理公司再和保险公司做服务的结算，这过程中客户不用自己购买服务，也不会收到保险公司的赔85、偿。目前这类产品并没有整合，因为很多保险产品不会赔偿住院部分，有些赔偿住院津贴，按住院天数赔付一定金额，然而，这种更多是事后赔偿，出院之后才能理赔，存在滞后性。如果赔付服务，那么客户在住院期间就能享受到，而不少客户也要找服务资源，且不能确定其可靠性，因此，部分客户可能更愿意选择赔付优质服务，服务责任化能让客户在就医过程中体验更好。服务责任化面临政策和量化的问题，未来还有一段路要走。2020 年 9 月 9 日，银保监会官网正式发布关于规范保险公司健康管理服务的通知（以下简称通知）。通知明确，将保险公司健康管理服务分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型86、，并规定保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的 20%，而在之前的规定中，这一比例为 10%。虽然服务的占比有所提升，但是仍严重受限，目前已有保险公司尝试将居家护理这样的服务责任化，且在尝试将住院期间的护理服务责任化，当然，服务责任化要覆盖整个消费链条目前还不现实。另外，服务责任化也存在难量化、如何收费的问题，这里，国内健康险可以将医保作为参照物，医保覆盖那么商保亦可以赔付，如已进院的数字疗法。但是，对于医保未覆盖的服务部分如何收费和转移支付还有待探索，虽然在经济理论上成立，但是未来还有较长的路要走。第 39 页 共 40 页特别鸣谢（按调研访谈顺序87、）：太医管家、镁信健康、保险极客联合创始人兼COO李硕先生、远盟康健副总裁袁野先生、远盟康健创新业务部负责人任钊先生、华美浩联创始人兼CEO徐冰玉女士、众安保险健康险事业部产品负责人王顺先生等。参考资料：1、清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心，RDPAC，PhRMA：商业健康险与医药协同创新模式研究报告2、中国银行保险报，中国社科院保险与经济发展研究中心，水滴保：带病体保险创新研究报告3、中国人寿再保险有限责任公司：惠民保的内涵、现状及可持续发展4、中国人民大学统计学院，中国人寿再保险有限责任公司：带病体保险发展研究报告第 40 页 共 40 页免责申明：本报告的信息来源于已公开的88、资料和访谈，蛋壳研究院对信息的准确性、完整性或可靠性不作保证。本报告所载的资料、意见及推测仅反映蛋壳研究院于发布本报告当日的判断，过往表现不应作为日后的表现依据。在不同时期，蛋壳研究院可能发布与本报告所载资料、意见及推测不一致的报告。蛋壳研究院不保证本报告所含信息保持在最新状态。同时，蛋壳研究 院对本报告所含信息可在不发出通知的情形下做出修改，投资者应当自行关注相应的更新或修改。版权声明：本文档版权属于蛋壳研究院/北京蛋黄科技有限公司，未经许可擅用，蛋黄科技保留追究法律责任的权利。蛋壳研究院（VBR）：蛋壳研究院关注全球医疗健康产业与信息技术相关的新兴趋势与创新科技。蛋壳研究院是医健产业创投界的战略伙伴，为创业者、投资人及战略规划者提供有前瞻性的趋势判断，洞察隐藏的商业逻辑，集合产业专家、资深观察者，尽可能给出我们客观理性的分析与建议。研究人员：崔璐璐 高级研究员